
營養(yǎng)不良會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,延長住院時間,增加病死率,增加醫(yī)療花費等。
現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往僅僅是“提供能量”,恢復(fù)了“正氮平衡”的范疇,而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展,發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用,成為現(xiàn)代危重患者以及外科大手術(shù)患者治療的重要組成部分。
人體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)主要分為三大營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)以及小三大營養(yǎng)素(維生素、微量元素、水電解質(zhì))。臨床中通過不同途徑,應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)物質(zhì),以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求,并進行代謝調(diào)理。
一、營養(yǎng)治療
經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素,具有代謝調(diào)理作用的成為營養(yǎng)治療。
1、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN):
經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式不同,分為口服和管飼。目前臨床使用的EN主要有以下幾種,見表1。
表1:目前主要使用的腸內(nèi)營養(yǎng)

2、腸外營養(yǎng)(PN):
經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素,以促進合成代謝、抑制分解代謝,維持機體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。具體腸外營養(yǎng)如下表2。
合理的腸外營養(yǎng)能夠滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求,調(diào)整氮平衡狀態(tài),促進蛋白質(zhì)合成,能有效改善患者的營養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者的臨床結(jié)局。
表2:目前主要使用的腸外營養(yǎng)

二、常見問題
臨床中對于腸內(nèi)、外營養(yǎng)的給予時機、劑量以及途徑,何時改用腸內(nèi)或腸外,或者兩者同時使用認識存在誤差。下面就針對這些問題進行詳細的說明。
問題1:腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的給予對象?
腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有符合生理狀態(tài),能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整,具有費用低、使用和監(jiān)護簡便及并發(fā)癥較少等優(yōu)點,因而成為首選的臨床營養(yǎng)支持治療方式。
腸外營養(yǎng)(PN)不太符合生理,容易產(chǎn)生各種代謝和導(dǎo)管相關(guān)等并發(fā)癥。
目前,大多數(shù)國家的營養(yǎng)學會的營養(yǎng)支持治療指南,均強烈推薦需要營養(yǎng)支持治療的患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),因為EN的調(diào)理和治療作用大于營養(yǎng)支持本身的價值。
但是,臨床上許多患者由于疾病或治療的原因,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)常難以達到機體的實際需要量,造成機體能量或蛋白質(zhì)的不足,這在重癥患者中尤為明顯。
臨床上許多重癥患者由于疾病或治療的原因,不僅早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)難以實施或腸道耐受性差,而且絕大部分重癥患者在ICU的大部分時間內(nèi),單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持難以滿足機體對能量和蛋白質(zhì)的需求,容易造成機體能量或蛋白質(zhì)的不足。
需要營養(yǎng)支持治療的患者,如果腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時,通過腸外營養(yǎng)(PN)可增加能量和蛋白質(zhì)的攝入量,滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求,減少或避免負氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生,可改善患者的臨床結(jié)局。
問題2:腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療的時機?
推薦1:
如果NRS-2002≤3分或NUTRICScore≤5分的低營養(yǎng)風險患者,如果腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)未能達到60%目標能量及蛋白質(zhì)需要量超過7d時,才啟動腸外營養(yǎng)(PN)支持治療。
推薦2:
如果NRS-2002≥5分或NUTRICScore≥6分的高營養(yǎng)風險患者,如果腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)在48~72h內(nèi)無法達到60%目標能量及蛋白質(zhì)需要量時,推薦早期實施腸外營養(yǎng)(PN)。
如何確定腸外營養(yǎng)(PN)的給予時機是當今臨床營養(yǎng)領(lǐng)域爭論和關(guān)注的熱點。不同國際營養(yǎng)學會指南在腸外營養(yǎng)(PN)時機的推薦意見上也不一致。
歐洲營養(yǎng)學會(ESPEN)指南推薦,實目標量時,應(yīng)在24~48h啟動SPN。但是,美國胃腸病學會、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會和美國危重癥學會(ASPEN/SCCM)指南推薦意見卻認為,無論營養(yǎng)風險高低,EN提供的能量和蛋白質(zhì)無法達到目標需要量的60%時,第1周內(nèi)也暫不使用PN,而是在1周之后再應(yīng)用PN。

問題3:腸內(nèi)、外營養(yǎng)給予的劑量?
PN支持治療期間,當腸道功能逐漸恢復(fù)時,在逐步增加EN量的同時應(yīng)逐漸減少PN的用量,并努力恢復(fù)到口服飲食。
如何針對機體的代謝狀態(tài),提供合適的營養(yǎng)底物,維持細胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能,是臨床營養(yǎng)支持治療的重要目標。臨床實踐中,由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素,機體的代謝改變不盡相同,能量及營養(yǎng)底物的需求也處于動態(tài)變化之中。因此,機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機體重要器官功能情況而定。
目前,臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量,但這些方法計算患者的能量需求并不能準確地反映患者的實際狀況,如許多患者盡管體質(zhì)量偏低,但由于創(chuàng)傷、感染或機械輔助通氣等因素,機體對能量的需求較高,導(dǎo)致實際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此,需要準確地測定患者實際能量消耗來評估機體的實際目標需要量,防止喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。
研究顯示,根據(jù)Harris-Benedict公式計算出的能量需求進行營養(yǎng)支持,75%患者會出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。對于無法實際測定患者能量消耗時,非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標量為25kcal·kg-1·d-1,這是實施PN的關(guān)鍵。
大量的臨床研究顯示,PN支持的供給量應(yīng)補充EN和蛋白質(zhì)實際需要量的80%~85%以上,才能獲得理想的臨床結(jié)局。
近年來越來越多的研究顯示,蛋白質(zhì)的供給量是臨床營養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨立因素。許多國家的營養(yǎng)學會在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g·kg-1·d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來滿足機體的代謝需要,才能更好地發(fā)揮臨床營養(yǎng)支持的療效需要注意的是,PN支持治療期間,當腸道功能逐漸恢復(fù)時,應(yīng)逐步增加EN的量,同時逐漸減少PN用量,逐步撤出PN。
目前,營養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點,又保留了PN和EN的優(yōu)點,使患者的營養(yǎng)支持更合理化,從而提高臨床營養(yǎng)支持治療的效果。

總結(jié):
PN作為EN不足時,能量和蛋白質(zhì)補充的另一種途徑,已受到國內(nèi)外越來越多的學者關(guān)注。PN本身只是營養(yǎng)支持治療的一種手段,無優(yōu)劣之分。
合理的PN支持治療能改善患者的臨床結(jié)局。臨床實踐中,PN的實施需要綜合考慮EN供給量、機體代謝狀態(tài)和疾病嚴重程度等,選擇合適的輸注途徑,遵循個體化原則,以使患者最大獲益。
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