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營養(yǎng)不良會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，增加病死率，增加醫(yī)療花費等。

現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往僅僅是“提供能量”，恢復(fù)了“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重患者以及外科大手術(shù)患者治療的重要組成部分。

人體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)主要分為三大營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)以及小三大營養(yǎng)素(維生素、微量元素、水電解質(zhì))。臨床中通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進行代謝調(diào)理。

經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的成為營養(yǎng)治療。

經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式不同，分為口服和管飼。目前臨床使用的EN主要有以下幾種，見表1。

經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。具體腸外營養(yǎng)如下表2。

合理的腸外營養(yǎng)能夠滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。

臨床中對于腸內(nèi)、外營養(yǎng)的給予時機、劑量以及途徑，何時改用腸內(nèi)或腸外，或者兩者同時使用認識存在誤差。下面就針對這些問題進行詳細的說明。

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，具有費用低、使用和監(jiān)護簡便及并發(fā)癥較少等優(yōu)點，因而成為首選的臨床營養(yǎng)支持治療方式。

腸外營養(yǎng)(PN)不太符合生理，容易產(chǎn)生各種代謝和導(dǎo)管相關(guān)等并發(fā)癥。

目前，大多數(shù)國家的營養(yǎng)學會的營養(yǎng)支持治療指南，均強烈推薦需要營養(yǎng)支持治療的患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，因為EN的調(diào)理和治療作用大于營養(yǎng)支持本身的價值。

但是，臨床上許多患者由于疾病或治療的原因，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)常難以達到機體的實際需要量，造成機體能量或蛋白質(zhì)的不足，這在重癥患者中尤為明顯。

臨床上許多重癥患者由于疾病或治療的原因，不僅早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)難以實施或腸道耐受性差，而且絕大部分重癥患者在ICU的大部分時間內(nèi)，單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持難以滿足機體對能量和蛋白質(zhì)的需求，容易造成機體能量或蛋白質(zhì)的不足。

需要營養(yǎng)支持治療的患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時，通過腸外營養(yǎng)(PN)可增加能量和蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或避免負氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。

如果NRS-2002≤3分或NUTRICScore≤5分的低營養(yǎng)風險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)未能達到60%目標能量及蛋白質(zhì)需要量超過7d時，才啟動腸外營養(yǎng)(PN)支持治療。

如果NRS-2002≥5分或NUTRICScore≥6分的高營養(yǎng)風險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)在48~72h內(nèi)無法達到60%目標能量及蛋白質(zhì)需要量時，推薦早期實施腸外營養(yǎng)(PN)。

如何確定腸外營養(yǎng)(PN)的給予時機是當今臨床營養(yǎng)領(lǐng)域爭論和關(guān)注的熱點。不同國際營養(yǎng)學會指南在腸外營養(yǎng)(PN)時機的推薦意見上也不一致。

歐洲營養(yǎng)學會(ESPEN)指南推薦，實目標量時，應(yīng)在24~48h啟動SPN。但是，美國胃腸病學會、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會和美國危重癥學會(ASPEN/SCCM)指南推薦意見卻認為，無論營養(yǎng)風險高低，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無法達到目標需要量的60%時，第1周內(nèi)也暫不使用PN，而是在1周之后再應(yīng)用PN。

PN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復(fù)時，在逐步增加EN量的同時應(yīng)逐漸減少PN的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。

如何針對機體的代謝狀態(tài)，提供合適的營養(yǎng)底物，維持細胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能，是臨床營養(yǎng)支持治療的重要目標。臨床實踐中，由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素，機體的代謝改變不盡相同，能量及營養(yǎng)底物的需求也處于動態(tài)變化之中。因此，機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機體重要器官功能情況而定。

目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計算患者的能量需求并不能準確地反映患者的實際狀況，如許多患者盡管體質(zhì)量偏低，但由于創(chuàng)傷、感染或機械輔助通氣等因素，機體對能量的需求較高，導(dǎo)致實際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要準確地測定患者實際能量消耗來評估機體的實際目標需要量，防止喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。

研究顯示，根據(jù)Harris-Benedict公式計算出的能量需求進行營養(yǎng)支持，75%患者會出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。對于無法實際測定患者能量消耗時，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標量為25kcal·kg-1·d-1，這是實施PN的關(guān)鍵。

大量的臨床研究顯示，PN支持的供給量應(yīng)補充EN和蛋白質(zhì)實際需要量的80%~85%以上，才能獲得理想的臨床結(jié)局。

近年來越來越多的研究顯示，蛋白質(zhì)的供給量是臨床營養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨立因素。許多國家的營養(yǎng)學會在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g·kg-1·d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來滿足機體的代謝需要，才能更好地發(fā)揮臨床營養(yǎng)支持的療效需要注意的是，PN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復(fù)時，應(yīng)逐步增加EN的量，同時逐漸減少PN用量，逐步撤出PN。

目前，營養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點，又保留了PN和EN的優(yōu)點，使患者的營養(yǎng)支持更合理化，從而提高臨床營養(yǎng)支持治療的效果。

PN作為EN不足時，能量和蛋白質(zhì)補充的另一種途徑，已受到國內(nèi)外越來越多的學者關(guān)注。PN本身只是營養(yǎng)支持治療的一種手段，無優(yōu)劣之分。

合理的PN支持治療能改善患者的臨床結(jié)局。臨床實踐中，PN的實施需要綜合考慮EN供給量、機體代謝狀態(tài)和疾病嚴重程度等，選擇合適的輸注途徑，遵循個體化原則，以使患者最大獲益。

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