營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物匯總
營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率，增加醫(yī)療花費(fèi)等。 現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往僅僅是“提供能量”，恢復(fù)了“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重患者以及外科大手術(shù)患者治療的重要組成部分。 人體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要分為三大營(yíng)養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物)以及小三大營(yíng)養(yǎng)素(維生素、微量元素、水電解質(zhì))。臨床中通過(guò)不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足不同患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理。 一、營(yíng)養(yǎng)治療 經(jīng)口、腸道或腸外途徑提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，具有代謝調(diào)理作用的成為營(yíng)養(yǎng)治療。 1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN): 經(jīng)消化道提供營(yíng)養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式不同，分為口服和管飼。目前臨床使用的EN主要有以下幾種，見(jiàn)表1。 表1:目前主要使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
2、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN): 經(jīng)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)消化道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以促進(jìn)合成代謝、抑制分解代謝，維持機(jī)體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。具體腸外營(yíng)養(yǎng)如下表2。 合理的腸外營(yíng)養(yǎng)能夠滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。 表2:目前主要使用的腸外營(yíng)養(yǎng)
二、常見(jiàn)問(wèn)題 臨床中對(duì)于腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)的給予時(shí)機(jī)、劑量以及途徑，何時(shí)改用腸內(nèi)或腸外，或者兩者同時(shí)使用認(rèn)識(shí)存在誤差。下面就針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明。 問(wèn)題1:腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持的給予對(duì)象? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)具有符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，具有費(fèi)用低、使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，因而成為首選的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。 腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)不太符合生理，容易產(chǎn)生各種代謝和導(dǎo)管相關(guān)等并發(fā)癥。 目前，大多數(shù)國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)支持治療指南，均強(qiáng)烈推薦需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，因?yàn)镋N的調(diào)理和治療作用大于營(yíng)養(yǎng)支持本身的價(jià)值。 但是，臨床上許多患者由于疾病或治療的原因，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)常難以達(dá)到機(jī)體的實(shí)際需要量，造成機(jī)體能量或蛋白質(zhì)的不足，這在重癥患者中尤為明顯。 臨床上許多重癥患者由于疾病或治療的原因，不僅早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)難以實(shí)施或腸道耐受性差，而且絕大部分重癥患者在ICU的大部分時(shí)間內(nèi)，單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持難以滿足機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，容易造成機(jī)體能量或蛋白質(zhì)的不足。 需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)需要量的60%時(shí)，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)可增加能量和蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或避免負(fù)氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。 問(wèn)題2:腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)? 推薦1: 如果NRS-2002≤3分或NUTRICScore≤5分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)未能達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量超過(guò)7d時(shí)，才啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持治療。 推薦2: 如果NRS-2002≥5分或NUTRICScore≥6分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)在48~72h內(nèi)無(wú)法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。 如何確定腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的給予時(shí)機(jī)是當(dāng)今臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域爭(zhēng)論和關(guān)注的熱點(diǎn)。不同國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南在腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)時(shí)機(jī)的推薦意見(jiàn)上也不一致。 歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南推薦，實(shí)目標(biāo)量時(shí)，應(yīng)在24~48h啟動(dòng)SPN。但是，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)(ASPEN/SCCM)指南推薦意見(jiàn)卻認(rèn)為，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高低，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)需要量的60%時(shí)，第1周內(nèi)也暫不使用PN，而是在1周之后再應(yīng)用PN。
問(wèn)題3:腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)給予的劑量? PN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，在逐步增加EN量的同時(shí)應(yīng)逐漸減少PN的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。 如何針對(duì)機(jī)體的代謝狀態(tài)，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，維持細(xì)胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能，是臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要目標(biāo)。臨床實(shí)踐中，由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素，機(jī)體的代謝改變不盡相同，能量及營(yíng)養(yǎng)底物的需求也處于動(dòng)態(tài)變化之中。因此，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機(jī)體重要器官功能情況而定。 目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來(lái)計(jì)算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計(jì)算患者的能量需求并不能準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際狀況，如許多患者盡管體質(zhì)量偏低，但由于創(chuàng)傷、感染或機(jī)械輔助通氣等因素，機(jī)體對(duì)能量的需求較高，導(dǎo)致實(shí)際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要準(zhǔn)確地測(cè)定患者實(shí)際能量消耗來(lái)評(píng)估機(jī)體的實(shí)際目標(biāo)需要量，防止喂養(yǎng)不足或過(guò)度喂養(yǎng)。 研究顯示，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算出的能量需求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，75%患者會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過(guò)度喂養(yǎng)。對(duì)于無(wú)法實(shí)際測(cè)定患者能量消耗時(shí)，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標(biāo)量為25kcal·kg-1·d-1，這是實(shí)施PN的關(guān)鍵。 大量的臨床研究顯示，PN支持的供給量應(yīng)補(bǔ)充EN和蛋白質(zhì)實(shí)際需要量的80%~85%以上，才能獲得理想的臨床結(jié)局。 近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，蛋白質(zhì)的供給量是臨床營(yíng)養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨(dú)立因素。許多國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~2.0g·kg-1·d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來(lái)滿足機(jī)體的代謝需要，才能更好地發(fā)揮臨床營(yíng)養(yǎng)支持的療效需要注意的是，PN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，應(yīng)逐步增加EN的量，同時(shí)逐漸減少PN用量，逐步撤出PN。 目前，營(yíng)養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點(diǎn)，又保留了PN和EN的優(yōu)點(diǎn)，使患者的營(yíng)養(yǎng)支持更合理化，從而提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。
總結(jié): PN作為EN不足時(shí)，能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充的另一種途徑，已受到國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注。PN本身只是營(yíng)養(yǎng)支持治療的一種手段，無(wú)優(yōu)劣之分。 合理的PN支持治療能改善患者的臨床結(jié)局。臨床實(shí)踐中，PN的實(shí)施需要綜合考慮EN供給量、機(jī)體代謝狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度等，選擇合適的輸注途徑，遵循個(gè)體化原則，以使患者最大獲益。 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(m.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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