中醫(yī)基礎(chǔ)理論：《傷寒論》三焦之實質(zhì)

“三焦”，亦稱“三膲”，是對上焦、中焦、下焦的合稱，為中醫(yī)藏象學(xué)說中的六腑之一。三焦學(xué)說歷來最具爭議，學(xué)界一直存在“有名有形”和“有名無形”的爭論。即使是持“有名有形”論者對三焦的解剖實質(zhì)也無統(tǒng)一認識。依據(jù)現(xiàn)有文獻，三焦首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，此后《難經(jīng)》《中藏經(jīng)》《脈經(jīng)》等古籍中均有論述，但觀點不盡相同。僅《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述也不統(tǒng)一，甚至相互抵牾，導(dǎo)致后世學(xué)者持一種或數(shù)種說法，各執(zhí)一詞，各有論據(jù)，莫衷一是。

秦漢時期，學(xué)術(shù)交流相對困難，常常相同的概念，同時期不同著作中具有不同的內(nèi)涵。不同時期學(xué)術(shù)的認識、見解也未必有直接的繼承關(guān)系。若以此說強行解彼說，或以彼說強行解此說，往往會張冠李戴，謬誤更甚。因此應(yīng)該本著實事求是、仔細審察的態(tài)度進行考辨中醫(yī)理論的源與流，否則失之毫厘，謬以千里。

《傷寒論》對三焦的認識

我們研究發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》對于三焦具有獨特的認識?！秱摗分械娜狗褐赶?，上焦大致為上消化道，映射在上腹部，以十二指腸乳頭為分界，主要內(nèi)臟為胃，包括肝脾；中焦大致為中消化道，映射在中腹部，主要內(nèi)臟為結(jié)腸和小腸；下焦大致為下消化道，映射在小腹部，主要內(nèi)臟為直腸，包括膀胱和生殖系統(tǒng)。此外，《傷寒論》原文中的“胃”指的是以結(jié)腸特別是橫結(jié)腸為主的整個消化系統(tǒng)。

《傷寒論》中關(guān)于三焦的內(nèi)容很多，398條條文中出現(xiàn)上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次，共涉及6個條文。因《平脈法》《辨脈法》不涉及方證論述，暫不討論。

《傷寒論》中的上焦

原文243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

吳茱萸湯

吳茱萸一升（洗） 人參三兩 生姜六兩（切） 大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服?！?/p>

我們認為本條條文在流傳過程中存在錯簡，根據(jù)文理推斷原文應(yīng)是“食谷欲嘔，屬陽明也，得湯反劇者，屬上焦也，吳茱萸湯主之。”

吳茱萸湯病位在胃，具體在幽門，病理為胃里虛寒，幽門痙攣。因虛寒嚴重，進食后胃不能腐熟水谷，進而排空不良，故出現(xiàn)“食谷欲嘔”。這個證往往在進食流食后加重。胃里虛寒，則消化液分泌不足，或者本來胃里就有水飲，進食流食或飲水后，消化液濃度下降或水飲加重，胃腐熟、排空更慢，甚者嘔吐，即所謂“得湯反劇”。“屬上焦也”指出這些證狀發(fā)生的病位在上焦，經(jīng)大量臨床驗證，吳茱萸湯是此證良方。方中吳茱萸、生姜溫胃止嘔，人參補虛，大棗和中，以藥測證，說明這里的上焦即解剖中的胃部。

原文230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/p>

明代醫(yī)家方有執(zhí)在其著述《傷寒論條辨》中提到：“六經(jīng)之經(jīng)與經(jīng)絡(luò)之經(jīng)不同。六經(jīng)者 ，猶儒家之六經(jīng)。經(jīng)，猶言部也?！标柮鞑?，即病在里部，于陽明時而發(fā)熱。脅下硬滿即胸脅苦滿較重，結(jié)腸痙攣蠕動減弱故不大便。幽門痙攣胃排空不良，故胃氣上逆而嘔。本條文敘述的證狀，張仲景用小柴胡湯治療，服小柴胡湯后，幽門痙攣緩解而上焦得通，胃向下排空功能恢復(fù)而胃里的津液得下，結(jié)腸痙攣緩解大便下行，故胃氣因和。里部微結(jié)既通，胸脅苦滿亦解，表部微結(jié)亦開，于是身濈然汗出而熱退病愈。

《傷寒論》中的“胃”不是解剖中的胃，而是指解剖中的結(jié)腸，尤其指橫結(jié)腸。原文215條“胃中必有燥屎五六枚也”，217條“以有燥屎在胃中”，238條“胃中有燥屎者”來看，燥屎不可能在解剖概念中的胃中，燥屎只能在結(jié)腸中，燥屎積聚程度重者，可積聚在橫結(jié)腸中，即臍上部位，因此《傷寒論》中的胃主要指結(jié)腸、尤指臍上部位的橫結(jié)腸。故原文230條“不大便”服用小柴胡湯后，“胃氣因和”，即結(jié)腸痙攣緩解而大便下行。

《傷寒論》中的中焦

原文145條：“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈?！?/p>

結(jié)合前面論述，“上二焦”指上焦與中焦。上焦指胃部，“犯上焦”推測仲景意為不要誤用吐法傷及胃部功能。那“犯胃氣”“犯中焦”所指者何？145條主要論述“熱入血室”，從143條、145條、216條得出“熱入血室”時有“譫語”出現(xiàn)，張仲景用小柴胡湯治療熱入血室證。那張仲景為何重點強調(diào)“無犯胃氣，及上二焦”？因為大承氣湯證也會出現(xiàn)“譫語”，張仲景在此強調(diào)不能將“熱入血室”的“譫語”與大承氣湯證的“譫語”混淆。不能誤用下法傷及里部功能，故強調(diào)“無犯胃氣，及上二焦”。前已敘述，“胃”指結(jié)腸，張仲景又常用“胃家”“胃氣”統(tǒng)稱里部及其功能，“無犯胃氣”即不能誤用下法，損傷里部功能?！盁o犯上二焦”指不要誤用吐法及下法傷及胃以及小腸、結(jié)腸的功能，此處“胃氣”即里部消化道功能統(tǒng)稱之意。

原文159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”

此條言下利的證治，且利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。經(jīng)醫(yī)者誤下，導(dǎo)致直腸松弛，約束功能降低而出現(xiàn)滑脫下利，張仲景謂之“此利在下焦”。

理中湯（丸）主要治療小腸消化吸收功能下降，結(jié)腸吸水功能也降低。張仲景謂之中焦利，用理中湯（丸）治療，方中干姜溫里寒，人參、白術(shù)補虛，炙甘草和中，共奏溫里、益氣、健脾之功而下利得除。從159條得出，張仲景稱直腸部位為下焦，小腸以及結(jié)腸處（即中腹部）為中焦。

《傷寒論》中的下焦

原文124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！?/p>

從原文看，“其人發(fā)狂者”的原因是“熱在下焦”“瘀熱在里”，腹診表現(xiàn)是“少腹當(dāng)硬滿”。本是太陽病，六七日未愈，熱毒傳于里部，結(jié)于少腹，熱毒損傷，導(dǎo)致小血管功能障礙，影響少腹內(nèi)組織的氣血運行、瘀熱互結(jié)，此時少腹內(nèi)的腸管和腸系膜損傷最為嚴重，腸道內(nèi)的毒素被吸收入血，通過血液循環(huán)到達腦部，刺激腦部使得大腦功能紊亂，表現(xiàn)出反常的神志表現(xiàn)，故“其人發(fā)狂”。因瘀熱結(jié)于少腹，少腹內(nèi)的組織以及腹壁緊張痙攣嚴重，故腹診時 “少腹當(dāng)硬滿”。從條文看，因“熱在下焦”“瘀熱在里”而“少腹當(dāng)硬滿”，推測出仲景此處“下焦”即指少腹部位。

原文282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！?/p>

從以上論述可知，張仲景下焦指少腹部位，少腹內(nèi)的組織都屬下焦，比如159條的直腸屬下焦。本條中“以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，說明因下焦虛寒，出現(xiàn)小便白、小便清長等癥狀。因此推測此處下焦應(yīng)當(dāng)指泌尿系統(tǒng)的膀胱等組織。因膀胱處少腹部位，又屬下焦。

《傷寒論》在解剖上的先進性

《傷寒論》的三焦可以大致概括為：上焦指上腹部，主要指胃部；中焦指中腹部，主要指小腸包括結(jié)腸；下焦指少腹部位，主要指直腸涉及膀胱等。從《金匱要略》亦可以佐證上述解釋的正確性?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證》云：“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲”?！班娑⊥獭奔脆鏆馔趟?，屬上焦胃的功能；“消谷引食”屬中焦小腸功能；“遺溲”則屬下焦膀胱功能。當(dāng)時的人體解剖以及功能判斷不及現(xiàn)代解剖學(xué)準確、清晰，主要從大概位置、宏觀功能上來認識，根據(jù)不同顏色、質(zhì)地、內(nèi)容物等以十二指腸乳頭、回盲瓣將整個消化道分為以胃、小腸、大腸為大概位置的三段，因此推測上、中、下三焦大體與消化道的不同節(jié)段重合。體表投影上焦為上腹部，中焦為中腹部，下焦為下腹部（少腹）。

值得一說的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)上以Treitz韌帶（也稱屈氏韌帶或十二指腸懸?。榻纾瑢⒄麄€消化道劃分為上、下消化道兩大部分。然而隨著內(nèi)鏡和影像技術(shù)的發(fā)展，Treitz韌帶作為經(jīng)過腹腔手術(shù)才能定位的腸腔外解剖標志，非手術(shù)不可簡易定位。為了判斷消化道腔內(nèi)疾病的范圍，必須重新認識消化道的分段概念。近些年來依據(jù)十二指腸乳頭、回盲瓣為劃分標志，將消化道劃分為上、中、下三部分，相應(yīng)地命名為“上消化道”“中消化道”和“下消化道”。可見以《傷寒論》為代表的中醫(yī)學(xué)在解剖上的先進性，而且中醫(yī)學(xué)已經(jīng)超越了對解剖實質(zhì)的研究，注重整體聯(lián)動的功能屬性。

張仲景的學(xué)術(shù)認識并非無源之水、無本之木，在《傷寒論》自序中交代“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》” ，可以看出張仲景廣泛繼承借鑒了前人的學(xué)術(shù)、智慧。

三焦概念的起源

焦為會意形聲字，在甲骨文中，寫作（見PDF），上（見PDF）為隹（zhuī），指鳥，下（見PDF），為火，指烤，表示燒烤鳥雀。造字的本義為表示用柴薪烤熟鳥獸，作動詞使用。中華民族祖先燧人氏發(fā)明了鉆木取火，火的使用，標志著人類文明的一大進步，告別了茹毛飲血的歷史，日常生活中常常是燒烤鳥獸而食，熟食使人體生理產(chǎn)生巨大的變化?！墩f文解字》解焦：“火所傷也。從火，雥聲。焦或省。”焦意為被火灼傷，字形采用“火”作邊旁，雥是聲旁。其異體字，省去了兩個“隹”（zhuī）。本義為物經(jīng)火燒而變黃或成炭。從中可以得知，焦含有烤熟、燒黃、燒黑之義。進而推測，在中醫(yī)學(xué)初創(chuàng)階段，借用“焦”字引申為人體腐熟飲食的功能，這也正是人體消化道的基本功能。人體消化道自口腔至肛門，大致包括胃、小腸、大腸，是人體“腐熟”功能的不同階段，從解剖來看，胃、小腸、大腸形狀有異、顏色有別，古人基于這個感性的觀察，認識到飲食在消化道不同的位置有不同的變化。因此很可能用上焦、中焦、下焦來表述消化道不同位置不同的“腐熟”功能。

《難經(jīng)·三十一難》亦載：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。可見，與《傷寒論》一致，在一些早期文獻中，三焦泛指人體消化道，負責(zé)腐熟水谷，是新陳代謝、氣血更新的關(guān)鍵場所。（趙鵬飛 李盼飛 康守義 北京中醫(yī)藥大學(xué)）

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