【連載】3周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)-常見(jiàn)周?chē)窠?jīng)病的臨床診治

與顱腦脊髓的損傷相比周?chē)窠?jīng)的損傷更為常見(jiàn)。例如 12% 的肱骨干的骨折可以伴有橈神經(jīng)的癱瘓， 18% 的膝關(guān)節(jié)脫位可以導(dǎo)致脛神經(jīng)或者腓總神經(jīng)的損傷。周?chē)窠?jīng)損傷雖然不會(huì)危及生命，但是可以引起嚴(yán)重的功能喪失，由于人們對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷的解剖生理及代謝的認(rèn)識(shí)不斷增加，神經(jīng)修復(fù)的方法日益改進(jìn)，神經(jīng)修復(fù)的效果也更為理想。

一、周?chē)窠?jīng)的組成

周?chē)窠?jīng)是在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)，包括腦神經(jīng)（ cranial nerves ）、脊神經(jīng)（ spinal nerves ）和自主神經(jīng)（ autonomic nerves ）。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于前角，感覺(jué)神經(jīng)元位于脊髓旁的脊神經(jīng)節(jié)里，交感神經(jīng)元位于脊髓側(cè)角內(nèi)。神經(jīng)纖維由神經(jīng)的軸突組成，其中含有許多線粒體以及流動(dòng)的膠狀軸漿流，以磷脂為主要成分的髓鞘包在軸束外面，外面再包裹著由許旺氏細(xì)胞組成的細(xì)胞鞘，在每?jī)蓚€(gè)細(xì)胞鞘中間中斷的部位稱(chēng)為郎飛結(jié)。神經(jīng)的末梢包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢和感覺(jué)神經(jīng)末梢。

二、周?chē)窠?jīng)損傷的病因

引起軟組織損傷的一切的致傷因素都可以導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)損傷，損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度是影響周?chē)窠?jīng)損傷治療方法選擇和遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素。臨床上三種最常見(jiàn)的神經(jīng)致傷原因是開(kāi)放性損傷、牽拉損傷、骨折脫位造成的損傷，除此之外還有擠壓傷、缺血性損傷、醫(yī)源性損傷、產(chǎn)傷、化學(xué)性及物理性損傷等。

（一）開(kāi)放性損傷

1 、切割傷

神經(jīng)切割傷是利器直接切割神經(jīng)造成的完全或部分性損傷，是可能在傷后預(yù)期修復(fù)的。這類(lèi)損傷的切口邊緣比較銳利組織損傷小，由于周?chē)窠?jīng)通常與主要的血管相鄰，因此這類(lèi)損傷常常需要急診探查止血或者修復(fù)血管。

2 、撕裂傷

（ 1 ）直接撕裂

包括完全性或不全性神經(jīng)撕裂。鈍性損傷或者貫穿傷是周?chē)窠?jīng)損傷最常見(jiàn)的致病原因，神經(jīng)鈍端常不整齊偶爾可引起神經(jīng)的部分或完全的斷裂。鈍性損傷在急診檢查時(shí)常無(wú)法從功能或者解剖上確切判斷出神經(jīng)損傷的程度，損傷即使較輕也?？梢鹕窠?jīng)功能的喪失。一般無(wú)需處理，神經(jīng)功能可以自行完全恢復(fù)。即使最終需要手術(shù)探查的比較嚴(yán)重的病例，損傷當(dāng)時(shí)也無(wú)法判斷神經(jīng)損傷的確切范圍和需要切除的長(zhǎng)度。 因此，周?chē)窠?jīng)的鈍性損傷多數(shù)不必早期修復(fù)。

（ 2 ）間接撕裂

包括軸突斷裂或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。

3 、火器傷

由槍擊傷引起的周?chē)窠?jīng)損傷 2/3 可在傷后 11 個(gè)月才開(kāi)始有神經(jīng)功能的自行恢復(fù)，槍擊傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)率大約為 45% 。

（二）閉合性損傷

1 、神經(jīng)擠壓傷

神經(jīng)干受壓，神經(jīng)缺血，神經(jīng)束的內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞，纖維化，神經(jīng)整段壞死，瘢痕等。

周?chē)窠?jīng)與骨和血管相鄰容易受骨折斷端和水腫的壓迫，周?chē)窠?jīng)對(duì)缺血十分敏感。因此當(dāng)周?chē)M織壓增高，例如上肢或下肢 骨－筋膜間隔綜合征 時(shí)也可引起損傷。有骨折的周?chē)窠?jīng)損傷約 95% 在上肢發(fā)生，最常見(jiàn)的肱骨干骨折伴橈神經(jīng)的損傷，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的的損傷多發(fā)生于肱骨干遠(yuǎn) 1/3 的骨折。

2 、神經(jīng)牽拉傷

骨折脫位或整復(fù)過(guò)程中，造成神經(jīng)牽拉，神經(jīng)纖維在內(nèi)膜管內(nèi)受壓，神經(jīng)內(nèi)血管被拉斷，神經(jīng)纖維損傷，整段神經(jīng)組織纖維性變。

由于神經(jīng)特有的解剖和結(jié)構(gòu)特征，周?chē)窠?jīng)損傷也可由牽拉引起。關(guān)節(jié)脫位時(shí)神經(jīng)損傷更為常見(jiàn)，主要為牽拉傷。據(jù)報(bào)道 18% 的膝關(guān)節(jié)脫位和 13% 以上的髖關(guān)節(jié)后脫位可發(fā)生周?chē)窠?jīng)的損傷。一般骨折的神經(jīng)損傷 80% 以上能夠自行恢復(fù)，繼發(fā)于脫位者自行恢復(fù)的可能性要低很多。

3 、神經(jīng)摩擦傷

肢體活動(dòng)時(shí)，與比鄰的不規(guī)則和粗糙表面，持續(xù)、反復(fù)的摩擦，神經(jīng)變細(xì)，纖維化組織反應(yīng)，使神經(jīng)變粗。

三、周?chē)窠?jīng)損傷的診斷

多數(shù)病人通過(guò)物理檢查結(jié)合病史即可明確診斷和判斷損傷的類(lèi)型，如 臂叢 神經(jīng)損傷往往伴有肩部及頸前部的軟組織損傷，手臂可有明顯的運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)障礙。神智清楚的病人可以較準(zhǔn)確地測(cè)定感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，當(dāng)損傷涉及特定神經(jīng)時(shí)，可有相應(yīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的異常。

（一）外傷史

檢查時(shí)候首先要檢查有無(wú)傷口，如果有傷口應(yīng)該檢查其范圍還有深的度，查明軟組織損傷的情況或者貫通傷的路徑，檢查有無(wú)骨折脫位特別注意鄰近周?chē)窠?jīng)的關(guān)系。

（二）臨床表現(xiàn)

1 、運(yùn)動(dòng)功能障礙

肢體的姿態(tài)可以反映神經(jīng)肌肉的狀況。如正中神經(jīng)損傷后出現(xiàn)猿手畸形即大魚(yú)際肌癱瘓，拇指與其它諸指平行，如 PPT13 所示。橈神經(jīng)損傷后出現(xiàn)“三垂”（垂腕、垂拇、垂指），如 PPT14 所示。拇指示指用力側(cè)捏的時(shí)候，拇指指尖關(guān)節(jié)過(guò)度屈或者掌指關(guān)節(jié)背伸 , 是 Froment 征，提示尺神經(jīng)有損傷，如 PPT15 所示。小指呈外展位 , 不能內(nèi)收 , 是 Wartenherg 征， 提示尺神經(jīng)損傷至到骨間肌癱瘓，如 PPT16 所示。

2 、 感覺(jué)功能障礙

神經(jīng)損傷后出現(xiàn)感覺(jué)異常，包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度消失或者感覺(jué)減退、過(guò)敏，在手部的神經(jīng)支配往往有交叉和重迭，但是仍然有神經(jīng)的絕對(duì)支配區(qū)，如示指和中指的遠(yuǎn)節(jié)由正中神經(jīng)支配，小指的遠(yuǎn)節(jié)由尺神經(jīng)支配，虎口區(qū)由橈神經(jīng)支配。

上肢的神經(jīng)損傷必須的檢查項(xiàng)目有兩點(diǎn)辨別覺(jué)。方法是讓患者閉眼，分辨兩點(diǎn)針刺的最小距離，正常情況下手指近節(jié) 4 ～ 7mm ，末節(jié) 3 ～ 5mm 。兩點(diǎn)辨別實(shí)驗(yàn)的意義在于判斷神經(jīng)功能的異常和神經(jīng)恢復(fù)的情況。

實(shí)體感覺(jué)是辨別物體的質(zhì)地、形狀的一種感覺(jué)，可以替代視覺(jué)，但是神經(jīng)損傷修復(fù)以后，實(shí)體感覺(jué)很難恢復(fù)。

3 、 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性的改變指自主神經(jīng)的功能障礙，早期有血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，潮紅、皮溫增高、干燥；晚期的表現(xiàn)主要有血管收縮，皮膚蒼白、皮溫降低、感覺(jué)寒冷，皮膚光滑，指甲增厚有縱嵴、生長(zhǎng)慢、彎曲等。

通過(guò)觸診、視診、碘淀粉試驗(yàn)、茚三酮指印試驗(yàn)等能夠判斷汗腺的功能，從而了解神經(jīng)損傷的情況，判斷神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4 、 神經(jīng)叩擊試驗(yàn)（ Tinel's 征）

神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)在神經(jīng)損傷的檢查中非常重要，神經(jīng)損傷后或損傷的神經(jīng)修復(fù)后，沿著神經(jīng)干遠(yuǎn)端向近端叩擊，當(dāng)在相應(yīng)的平面出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)的放射痛或過(guò)電現(xiàn)象稱(chēng) Tinel's 征 陽(yáng)性，這一體征對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)再生的進(jìn)程有較大的判斷意義。

5 、神經(jīng)電生理檢查

神經(jīng)電生理檢查的意義是判斷損傷部位、程度，觀察神經(jīng)再生情況。分為肌電圖和體感誘發(fā)電位的檢查。

（ 1 ）肌電圖檢查

用同心圓針電極刺入被檢測(cè)的肌肉，記錄其靜止以及不同程度收縮期所產(chǎn)生的動(dòng)作電位。電位的觀察指標(biāo)有波形、波幅、潛伏期和傳導(dǎo)速度等，其中傳導(dǎo)速度比較穩(wěn)定，是最常用也是可靠的觀察指標(biāo)。正常成人肘以下正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度為 55 ～ 65m/s ，感覺(jué)傳導(dǎo)速度為 50 ～ 60m/s ，上肢傳導(dǎo)速度快于下肢，近端快于遠(yuǎn)端。肌電圖檢查的臨床意義在于確定神經(jīng)有無(wú)損傷以及損傷的程度，有助于鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害，觀察神經(jīng)再生情況。

（ 2 ）體感誘發(fā)電位

體感誘發(fā)電位是利用一定形態(tài)的脈沖電流刺激神經(jīng)干，在神經(jīng)的相應(yīng)中樞部位、支配區(qū)或神經(jīng)干上記錄所誘發(fā)的動(dòng)作電位。

四、神經(jīng)損傷的治療

（一）治療原則

神經(jīng)損傷的治療原則是正確的傷情判斷與急癥處理，做到搶救生命，抗休克，處理危及生命的內(nèi)臟損傷；掌握神經(jīng)手術(shù)探查的指征；選擇適宜的修復(fù)時(shí)機(jī)；明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，施行不同的顯微手術(shù)；積極的非手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，以及晚期的功能重建手術(shù)。

1 、早期處理

周?chē)窠?jīng)損傷的早期治療取決于伴發(fā)的損傷。如果有必須修復(fù)的動(dòng)脈損傷，在修復(fù)動(dòng)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂，可根據(jù)傷口和技術(shù)的條件，同時(shí)一起修復(fù)斷裂的神經(jīng)或?qū)蓚€(gè)斷端拉近，用絲線固定于軟組織以做延遲一期的修復(fù)。

傷后早期處理的原則之一是避免神經(jīng)再次受到損傷。周?chē)浗M織的持續(xù)出血可以使神經(jīng)受到壓迫從而加重?fù)p傷。神經(jīng)受到鈍性損傷后，鄰近骨折片的位移也可使神經(jīng)斷裂或受壓引起附加的損傷，二次損傷有時(shí)可使原本可以恢復(fù)的神經(jīng)產(chǎn)生不可逆的損害。

正確處理傷口、控制感染是周?chē)窠?jīng)損傷早期處理的另一重要原則。任何神經(jīng)損傷如相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)仍保留有部分的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，則通過(guò)上述一般處理通?？梢垣@得良好的效果，即使受損的神經(jīng)分布區(qū)未發(fā)現(xiàn)任何運(yùn)動(dòng)或者感覺(jué)功能，早期也無(wú)法判斷僅用非手術(shù)治療神經(jīng)功能是否能夠自行恢復(fù)，由于多數(shù)的神經(jīng)損傷后神經(jīng)的連續(xù)性仍然是保留的，因此應(yīng)有足夠的時(shí)間來(lái)觀察和估計(jì)神經(jīng)功能是否能夠自行恢復(fù)。

2 、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

周?chē)窠?jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)依賴(lài)于損傷的類(lèi)型以及前述的一些基本原則，有三個(gè)可供考慮的修復(fù)時(shí)機(jī)。

（ 1 ）一期縫合或傷后 1 個(gè)月時(shí)修復(fù)

（ 2 ）傷后 2 月時(shí)探查修復(fù)

（ 3 ）傷后 3 月時(shí)探查修復(fù)

但臂叢神經(jīng)的損傷應(yīng)觀察的時(shí)間更長(zhǎng)， 4 個(gè)月后如無(wú)恢復(fù)跡象再考慮探查。

（二） 治療手段

目前神經(jīng)損傷的治療包括神經(jīng)縫合術(shù)、游離神經(jīng)移植術(shù)、帶蒂神經(jīng)移位術(shù)、帶血運(yùn)的神經(jīng)移植、神經(jīng)移位術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、骨骼肌橋接修復(fù)術(shù)、神經(jīng)植入術(shù)等。

1 、神經(jīng)縫合術(shù)

（ 1 ）外膜縫合法

神經(jīng)外膜縫合是最常用的神經(jīng)斷端吻合的方法，在放大鏡或者顯微鏡下將 5-0 或 6-0 的單股尼龍縫線安放在神經(jīng)遠(yuǎn)近段的兩側(cè)以確保修復(fù)神經(jīng)時(shí)的正確對(duì)合。 然后將遠(yuǎn)近端拉近打結(jié)，中間用細(xì)絲線間斷地縫合神經(jīng)外膜的其余部分。吻合時(shí)不應(yīng)有張力， 神經(jīng)缺損較少時(shí) , 可通過(guò)游離神經(jīng)的 近、遠(yuǎn)斷段 或屈曲關(guān)節(jié) 、 神經(jīng)移位等方法來(lái)避免張 力下縫合。 如缺損較長(zhǎng)時(shí)，可通過(guò)神經(jīng)移植來(lái)避免修復(fù)時(shí)的張力。

外膜縫合的優(yōu)點(diǎn)是能夠使神經(jīng)端 - 端吻合，操作難度相對(duì)小，手術(shù)時(shí)間短，也是臨床應(yīng)用最廣泛的。缺點(diǎn)是神經(jīng)纖維對(duì)合不好，神經(jīng)束出現(xiàn)扭曲，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)纖維可能錯(cuò)誤生長(zhǎng)，縫合中心區(qū)一些間質(zhì)組織有礙神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)。適用神經(jīng)功能性分束不明確的肢體近端神經(jīng)損傷?？p合過(guò)程中要求對(duì)合良好，避免任何神經(jīng)束暴露于外端端之外。

（ 2 ）束膜縫合法

神經(jīng)束膜縫合法是在顯微鏡下橫斷或修整損傷神經(jīng)，截除所有瘢痕至在截面上可分清一束束的神經(jīng)束，通過(guò)直接縫合或神經(jīng)移植，將神經(jīng)的遠(yuǎn)、近端相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)束一一縫合。各神經(jīng)束或神經(jīng)束組橫斷與吻合部位應(yīng)不在同一水平。用單股 10-0 或 11-0 的尼龍線縫接神經(jīng)束膜與移植神經(jīng)的外膜。正中和尺神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)用本法修復(fù)的效果優(yōu)于神經(jīng)外膜修復(fù)，也優(yōu)于張力下神經(jīng)直接修復(fù)。

束膜縫合一般適用于肢體遠(yuǎn)端的神經(jīng)創(chuàng)傷，因?yàn)橹w遠(yuǎn)端的神經(jīng)功能性分布比較明確，可以使神經(jīng)纖維對(duì)合良好。但是神經(jīng)束鑒別困難，容易出現(xiàn)錯(cuò)接，如運(yùn)動(dòng)對(duì)感覺(jué)等，術(shù)后效果欠佳。

不管何種方法吻合神經(jīng)都要注意定位。定位的原則包括根據(jù)神經(jīng)的解剖走行，避免神經(jīng)縫合時(shí)有任何扭轉(zhuǎn)錯(cuò)接；可根據(jù)神經(jīng)外膜的血管走行，神經(jīng)的自然形態(tài)及神經(jīng)束的位置定位，保證正確的對(duì)應(yīng)

（ 3 ）縫合方式

神經(jīng)縫合方式分為端端吻合法、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合。一般的神經(jīng)斷裂都可行端端吻合。端側(cè)吻合是在共體神經(jīng)上打開(kāi)一段神經(jīng)外膜，暴露出其中的神經(jīng)纖維，然后將需要吻合的神經(jīng)與打開(kāi)的神經(jīng)外膜處吻合在一起，與神經(jīng)纖維接觸。如指神經(jīng)一側(cè)斷裂并缺損，另一側(cè)正常，可將遠(yuǎn)端與正常指神經(jīng)進(jìn)行端側(cè)吻合。

由于軸索側(cè)芽生長(zhǎng)的機(jī)制尚不明了，所以端側(cè)吻合存在著很大的爭(zhēng)議。實(shí)驗(yàn)證實(shí)端側(cè)吻合后感覺(jué)的恢復(fù)優(yōu)于運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，適用于長(zhǎng)段缺損或者神經(jīng)撕脫傷，吻合部位可以接近靶器官，從而減少神經(jīng)再生距離，但不能作為首選。

側(cè)側(cè)吻合是指兩個(gè)相鄰的平形行走的神經(jīng)，分別打開(kāi)神經(jīng)外膜，將后壁的神經(jīng)外膜吻合。然后打開(kāi)所有神經(jīng)束的束膜，將神經(jīng)纖維暴露，再重新吻合前壁的神經(jīng)外膜。

2 、 游離神經(jīng)移植術(shù)

神經(jīng)缺損比較大，不能在無(wú)張力條件下直接縫合，也無(wú)法進(jìn)行端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合，可以進(jìn)行神經(jīng)移植術(shù)。神經(jīng)移植術(shù)的指癥是外傷或神經(jīng)瘤切除后引起的神經(jīng)缺損超過(guò) 2 ～ 4cm 或神經(jīng)直徑的 4 倍甚至更長(zhǎng)。游離移植段越長(zhǎng)效果越差，一般游離神經(jīng)游離移植超過(guò) 7cm ，效果就會(huì)不佳。

自體神經(jīng)的取材部位應(yīng)用最多的是腓腸神經(jīng)，此外還有橈神經(jīng)淺支、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)或廢棄的神經(jīng)如斷肢，斷指神經(jīng)。

根據(jù)神經(jīng)移植組成和縫合方法可分為神經(jīng)干移植術(shù)和束間電纜式移植術(shù)。將直徑相似的神經(jīng)移植修復(fù)神經(jīng)缺損的方法稱(chēng)為神經(jīng)干移植術(shù)，若神經(jīng)干移植周徑較粗，周?chē)茈y以長(zhǎng)入，易發(fā)生中心壞死和纖維化，效果較差。將細(xì)小的神經(jīng)切成數(shù)段，組成神集束，并排于神經(jīng)缺損處，達(dá)到與需要修復(fù)的神經(jīng)一樣的粗細(xì)，稱(chēng)為束間電纜式移植術(shù)。

3 、帶蒂神經(jīng)移植術(shù)

帶蒂神經(jīng)移植術(shù)是指兩個(gè)相鄰神經(jīng)同時(shí)斷裂時(shí)，犧牲一條神經(jīng)去修復(fù)另一條神經(jīng)缺損。如尺神經(jīng)和正中神經(jīng)同時(shí)斷裂時(shí)，犧牲尺神經(jīng)去修復(fù)正中神經(jīng)缺損。

手術(shù)分兩期進(jìn)行：第 1 期先將尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的近側(cè)兩端互相對(duì)合縫合；再根據(jù)正中神經(jīng)缺損的距離計(jì)算切斷尺神經(jīng)的部位。 5 ～ 6 周后根據(jù)神經(jīng)生長(zhǎng)速度幾檢查，行第 2 期手術(shù)，切斷游離尺神經(jīng)，翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)接在正中神經(jīng)的缺損部位。

4 、 帶血運(yùn)的神經(jīng)移植

帶血運(yùn)的神經(jīng)移植方法常見(jiàn)于 腓腸神經(jīng)帶小隱靜脈、橈動(dòng)脈為血管蒂的橈神經(jīng)淺支、帶隱血管蒂的隱神經(jīng)等。其優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)切取神經(jīng)長(zhǎng)，神經(jīng)血供良好，神經(jīng)生長(zhǎng)速度快，效果好于游離神經(jīng)移植。缺點(diǎn)是供區(qū)損傷較大，要吻合血管，操作難度大。

5 、神經(jīng)移位術(shù)

神經(jīng)移位術(shù)的指征是神經(jīng)近端毀損、根部撕脫無(wú)法縫接者，可將另一束不重要的神經(jīng)或部分正常的神經(jīng)切斷，將其近端移位到較重要、需恢復(fù)肌肉功能的損傷神經(jīng)遠(yuǎn)端上，使失神經(jīng)支配的肌功能恢復(fù)。一般選用鄰近的正常神經(jīng)，移位后不會(huì)造成嚴(yán)重功能障礙。比較常用的有肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、隔神經(jīng)、尺神經(jīng)部分束、健側(cè)頸 7 神經(jīng)等。

6 、神經(jīng)松解術(shù)

神經(jīng)松解術(shù)是指將神經(jīng)從周?chē)鸟：劢M織及神經(jīng)外膜內(nèi)的瘢痕組織中松解出來(lái)，解除神纖維的直接受壓，以改善神經(jīng)的血液循環(huán)，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。其指征為神經(jīng)連續(xù)性存在但有神經(jīng)壓迫、刺激癥狀，周?chē)M織有瘢痕壓迫或長(zhǎng)期慢性刺激導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，導(dǎo)致功能障礙，術(shù)中電生理檢測(cè)提示為部分性損傷。

神經(jīng)松解術(shù)的術(shù)式分為神經(jīng)外膜松解和束間松解。神經(jīng)外膜松解術(shù)是解除神經(jīng)外膜以及外層周?chē)M織的瘢痕或束帶壓迫。目前臨床應(yīng)用較少，一般需要在顯微鏡下實(shí)施，松解神經(jīng)束間的瘢痕，解除神經(jīng)束的壓迫。一般卡壓性損傷不主張束間松解，因?yàn)槭中g(shù)容易損傷神經(jīng)內(nèi)叢，造成嚴(yán)重的后果。

7 、 骨骼肌橋接修復(fù)術(shù)

有觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)近段發(fā)出軸芽，可通過(guò)肌橋生長(zhǎng)。但目前臨床中應(yīng)用少，具體選用時(shí)審慎。 骨 骼肌橋接修復(fù)術(shù)的適應(yīng)征是神經(jīng)缺損達(dá) 10cm 以上，且神經(jīng)缺損區(qū)有血供良好的順行肌肉組織。

8 、神經(jīng)移植術(shù)

神經(jīng)移植術(shù)的適應(yīng)證一是神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)的撕脫損傷；二是單一肌肉失神經(jīng)支配；三是皮瓣移植術(shù)時(shí)失神經(jīng)支配。試驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用證明，將神經(jīng)遠(yuǎn)斷端分成束狀，植入失神經(jīng)皮瓣內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)或肌肉內(nèi)，可以再生新的皮膚感受器和進(jìn)入運(yùn)動(dòng)終板，特別在手、足跟的皮膚感覺(jué)和移植皮瓣的感覺(jué)功能重建效果良好。

9 、 其他生物與非生物材料修復(fù)術(shù)

非神經(jīng)組織如動(dòng)、靜脈、肌腱、骨骼肌等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量研究中提出：具有完整的基膜管和基底膜成分，都有利于神經(jīng)軸突的再生，可作為神經(jīng)橋接材料

10 、 組織工程

利用組織工程方法修復(fù)周?chē)窠?jīng)缺損主要涉及到種子細(xì)胞、神經(jīng)支架、細(xì)胞周?chē)|(zhì)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子幾個(gè)方面。 其中神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在神經(jīng)元的存活 、 生長(zhǎng) 、 分化 、 神經(jīng)再生 、突觸 形成與 突觸 可塑性以及神經(jīng) 退行性疾病的過(guò)程中起著重要的作用。 已知的神經(jīng)因子可分為三大類(lèi)，第一類(lèi)是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素家族，第二類(lèi)是膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)因子，第三類(lèi)是作用于神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞因子。

11 、基因治療

神經(jīng)系統(tǒng)基因治療有兩種基本途徑，體內(nèi)直接基因治療和體內(nèi)間接基因治療。但是目前這兩種方法還處于試驗(yàn)階段，有待進(jìn)一步研究。

12 、 異體和異種神經(jīng)

有異種神經(jīng)移植和同種異體神經(jīng)移植相關(guān)的臨床研究，但是存在著免疫排斥反應(yīng)，所以臨床應(yīng)用較少。為了使移植神經(jīng)的來(lái)源更為廣泛，隨著抗移植排斥反應(yīng)研究工作的不斷深入，將為周?chē)窠?jīng)損傷的修復(fù)開(kāi)辟新途徑。

13 、 電刺激治療

任何電場(chǎng)類(lèi)型或脈沖的頻率、波長(zhǎng)及療程長(zhǎng)短，對(duì)周?chē)窠?jīng)再生均具有促進(jìn)作用，已被大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證實(shí)。但是機(jī)制不是很明確，目前研究認(rèn)為可能的機(jī)理有：一是增加吻合口遠(yuǎn)端再生軸突數(shù)量及增加軸突再生的速度；二是增加運(yùn)動(dòng)軸突同肌肉重建聯(lián)系的數(shù)量；三是加快神經(jīng)功能恢復(fù)。

14 、 中醫(yī)中藥

目前發(fā)現(xiàn)一些中藥對(duì)神經(jīng)損傷也有營(yíng)養(yǎng)作用，主要體現(xiàn)在補(bǔ)虛、活血化淤、清熱、化痰等治療方法中。

15 、其他治療

其他治療包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、支具、物理治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練等一系列康復(fù)治療措施。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和擴(kuò)血管藥物主要有維生素 B1 、 B12 、地巴唑、三磷酸腺苷等。物理治療如超短波、微波、超聲波等，可以消炎、消腫、改善循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)的再生。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期主要為向心性按摩和適當(dāng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練。作業(yè)治療則應(yīng)根據(jù)損傷神經(jīng)功能的不同而選用不同的訓(xùn)練方法，如正中神經(jīng)用撿玻璃球的方法，并計(jì)時(shí)計(jì)數(shù)，尺神經(jīng)選用夾紙撕紙等方法。

（三）展望

目前尚無(wú)一種技術(shù)改進(jìn)和修復(fù)手段的創(chuàng)新能改變神經(jīng)再生的生物學(xué)過(guò)程。由于神經(jīng)損傷屬于細(xì)胞損傷范疇，應(yīng)從以下三方面著手進(jìn)行研究：

1 、神經(jīng)元胞體的保護(hù)、維持存活，防止死亡。

2 、加速軸突再生。

3 、延遲或防止神經(jīng)末稍及效應(yīng)器的萎縮、變性、纖維化，促進(jìn)神經(jīng)再支配及其功能恢復(fù)。