【連載】4急性缺血性腦血管病溶栓治療進(jìn)展-常見腦血管病的規(guī)范化診療![]() 急性缺血性腦血管病溶栓治療進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 郭冬梅一、我國(guó)卒中現(xiàn)狀 一項(xiàng)由中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心、美國(guó)華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評(píng)估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者, 對(duì)中國(guó)的 疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評(píng)估;研究表明,與全球 235 種死因中缺血性心臟病居首位不同,卒中成為導(dǎo)致中國(guó)人死亡的首位原因,目前我國(guó)每年卒中人數(shù)達(dá) 170 萬。 2011 年中國(guó)卒中登記研究對(duì) 132 家具有代表性的醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 52.4% 建立了卒中單元,醫(yī)院急診科有神經(jīng)??漆t(yī)生占 63.8% 。 21.5% 的急性卒中患者在發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)送至急診,但只有 1.6% 接受溶栓。在一個(gè)接受 rt-PA 溶栓的只有 1.6% ,這一個(gè)數(shù)字非常的讓我們感到震驚,溶栓比例才到 1.6% 。 我國(guó)卒中后備人群龐大。 2011 年統(tǒng)計(jì),我國(guó)高血壓患者已超過 2 億人,每年增加 1000 萬新患者;糖尿病患者已達(dá) 9000 多萬,糖尿病前期患者約 1.5 億;血脂異常患者至少 2 億;肥胖者 7000 萬,超重者 2.4 億;吸煙人數(shù) 3.5 億,被動(dòng)吸煙人數(shù) 5.4 億。 對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者,一定要進(jìn)行健康教育,并控制血壓、加強(qiáng)鍛煉等危險(xiǎn)因素的管理,控制高血脂、降血壓等院前處理,急性期治療,康復(fù)訓(xùn)練,回歸社會(huì),二級(jí)預(yù)防。 二、 缺血性卒中患者的分期 超急性期是發(fā)病后 4.5 小時(shí)內(nèi);急性期是發(fā)病后 4.5-9 小時(shí);亞急性期是發(fā)病后 9 小時(shí) -1 周;康復(fù)期是發(fā)病后 1 周 -6 個(gè)月。 三、 缺血性卒中患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià) / 治療 (一)超急性期 超急性期的核心問題是靜脈溶栓,要進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)、梗死早期影像評(píng)價(jià)和靜脈溶栓禁忌證評(píng)價(jià)。 (二)急性期 要解決的問題是擴(kuò)大再灌注策略,評(píng)級(jí)是否有可能挽救腦組織。 (三)亞急性期 此時(shí)需要進(jìn)行臨床神經(jīng)血管的評(píng)價(jià)、結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)價(jià)、腦血管影像評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)價(jià)、 二級(jí)預(yù)防分層評(píng)價(jià)。 (四)康復(fù)期 康復(fù)期的核心問題是病人的康復(fù)和生存質(zhì)量,需要對(duì)患者的肢體功能、語(yǔ)言、心理、生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 四、腦梗死急性期的抗栓治療 在腦梗死急性期,卒中單元、抗栓以及 48 小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林,這幾個(gè)手段都是我們需要做到的。 抗栓治療是腦梗死急性期的關(guān)鍵措施之一。通過 溶栓、抗栓,使早期血管再通,恢復(fù)缺血腦組織的灌注,改善腦循環(huán)。 幻燈 11 顯示的是 腦梗死的發(fā)生過程。 (一)溶栓治療時(shí)間窗的變化 溶栓治療的時(shí)間窗經(jīng)過了一系列的研究變化, 2008 年 ECASS-III 研究卒中后 3-4.5 小時(shí)的患者靜脈 rt-PA 治療是安全可行的,并且改善患者預(yù)后; 2009 年, ECASS-III 研究亞組分析提示,不同亞組的 rt-PA 都有效; 2010 年, Pooled analysis 匯總分析為 4.5 小時(shí)的溶栓治療提供了循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù); 2011 年尋找更寬時(shí)間窗和更安全的再灌注策略是臨床的迫切需要。 2012 年 IST-3 研究探索了溶栓更為寬泛時(shí)間窗( 6 小時(shí)),但結(jié)果不盡如人意; 2013 年 ASA 新指南首次將時(shí)間窗擴(kuò)寬至 4.5 小時(shí)。經(jīng)過漫長(zhǎng)的歷程,最后得出的結(jié)論是 4.5 小時(shí)內(nèi)為溶栓的最好時(shí)機(jī)。 (二) 卒中的識(shí)別和評(píng)估 1. 卒中識(shí)別工具 2. 卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估: 采用 NIHSS 評(píng)分表。 3. 伴隨情況和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的評(píng)估 :如高血壓危象、伴發(fā)心肌梗死、吸入性肺炎、心衰、腎衰、具有占位效應(yīng)的腦梗死、繼發(fā)出血、卒中再發(fā)等。 (三)急診室處理 溶栓往往在急診處理,需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)來操作,臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間和發(fā)病至治療時(shí)間。我們要在急診管理環(huán)節(jié)上縮短時(shí)間,給病人的溶栓治療創(chuàng)造條件,減少院內(nèi)的延遲,增加溶栓治療率。 我國(guó)頒布了《中國(guó)急診缺血性腦卒中診治指南 2010 》,使溶栓治療有據(jù)可循。 1. 診斷和評(píng)估步驟 ( 1 )是否為腦卒中:要 注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間;排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。 ( 2 ) 是缺血性還是出血性腦卒中: 所有以為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)( CT 或 MRI )檢查。 ( 3 ) 是否適合溶栓治療: 發(fā)病時(shí)間是否在 4.5 或 6 小時(shí)內(nèi),有無溶栓適應(yīng)證。 幻燈 19 顯示的是 NIHSS 評(píng)分,它對(duì)判斷是否溶栓非常重要。 幻燈 20 顯示的是 腦梗死超早期 CT 表現(xiàn),如 大腦中動(dòng)脈密度增高或一側(cè)豆?fàn)詈擞跋衲:?,或出現(xiàn)島帶征,腦溝消失。 幻燈 21 的這張圖片腦溝消失, 24 小時(shí)后 CT 復(fù)查,發(fā)現(xiàn)梗塞。 幻燈 22 顯示的是急性期核磁圖像, TWI 已有缺血,大腦中動(dòng)脈狹窄。 (四)未溶栓的原因 急性期溶栓率低的原因,主要有患者或家屬拒絕溶栓,因其風(fēng)險(xiǎn)性太大,所以我們一定要與患者家屬進(jìn)行溝通,第二是時(shí)間延誤,就診時(shí)已錯(cuò)過溶栓時(shí)間。 (五)常規(guī)溶栓的“時(shí)間軸” 我們要求 15 分鐘把神經(jīng)功能評(píng)價(jià)或有無禁忌證評(píng)估完畢。 NIHSS 評(píng)分、 CT 、化驗(yàn)檢查要求在 15 分鐘內(nèi)介紹。要求從病人就診到拿到 CT 報(bào)告在 25 分鐘內(nèi),抽血化驗(yàn)要求 45 分鐘交到接診醫(yī)師手中。病人就診 1 小時(shí)后,使用溶栓藥物。 (六)靜脈溶栓適應(yīng)證 1. 年齡 18-80 歲。 2. 臨床診斷為缺血性腦卒中,并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺損(如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙,視野缺損或 / 和視覺忽視)。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經(jīng)功能缺損,推測(cè)原因?yàn)槟X缺血, CT 除外出血。 3. 卒中癥狀持續(xù)至少 30min ,治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血(如暈厥)、癲癇或偏頭痛鑒別。 (七)靜脈溶栓禁忌證 1.CT 檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占效應(yīng)伴中線移位(梗塞范圍大)、急性低密度病灶或腦溝消失 >MCA 供血的 1/3 、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。 2 .昏迷或臨床評(píng)估(如 NIHSS>25 )和 / 或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中。 3 .發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作。 4 . 3 月內(nèi)有過卒中史。 5 .發(fā)病前 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素,并且 aPTT 超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限。 6 .既往有卒中史且合并糖尿病病史。 7 .血小板計(jì)數(shù) <100 , 000/mm 3 。 8 .積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制, 未控制的高血壓是指間隔至少 10 分鐘,重復(fù) 3 次測(cè)得的收縮壓 >185mmHg 或舒張壓 >110mmHg 。 9 .血糖 <50mg/dl ( 2.7mmol/l400mg/dl ( 22.2mmol/l )。 10 .目前或既往 6 個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病。 11 .患者在口服抗凝藥物(如華法令) INR>1.5 。 12 .已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血包括蛛網(wǎng)膜下腔出血。 13 .妊娠期或哺乳期者。 14 .有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史(如腫 瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)。 15 .出血性視網(wǎng)膜病,例如糖尿?。ㄒ曈X障礙可能提示視網(wǎng)膜出血)或其他出血性眼部病變 16 .細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎 17 .延長(zhǎng)的或外傷性心肺復(fù)蘇( >2min ) 18 .過去 10 天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺。 19 .急性胰腺炎。 20 .已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾?。?3 個(gè)月內(nèi))。 21 .動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。 22 .具有增加出血危險(xiǎn)性的腫瘤。 23 .嚴(yán)重肝臟疾病,包括肝功能衰竭肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲張),活動(dòng)性肝炎。 24 .過去 10 天有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷顱腦外傷史。 25 .對(duì)阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏。 (八)早期神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估 1. 一般思路 ( 1 ) 定性(是否缺血性卒中 ? ) ( 2 ) 定部位(前循環(huán)還是后循環(huán) ? ) ( 3 ) 定范圍(梗死范圍 ? ) ( 4 ) 定時(shí)期(舊病灶還是新病灶 ? ) ( 5 ) 定病因(可能的病因 / 發(fā)病機(jī)制 ? ) ( 6 ) 查禁忌(動(dòng)脈瘤 / 惡性腫瘤等) 2. 頭顱 CT 的判讀 幻燈 34 左圖為發(fā)病 2 小時(shí),基底節(jié)模糊、腦溝消失;右圖為發(fā)病 5 小時(shí),梗死灶邊緣清晰。 (九)積極改善內(nèi)環(huán)境 溶栓治療前,要積極改善內(nèi)環(huán)境。高血糖、高血壓、低氧血癥、低血容量、發(fā)熱的溶栓效果都是不好的。 1. 溶栓前的高血壓管理 如果 BP>185/110mmHg ,不可進(jìn)行溶栓,需要先降壓。可以給予 拉貝洛爾 10-20 mg , 靜推 1-2 min ,如果必要,可以重復(fù)一次;或尼卡地平 5 mg/h , 靜滴 , 滴速每隔 5-15 min 增加 2.5 mg/h , 最大滴速 15 mg/h ,直到達(dá)到目標(biāo)值;或給予其他藥物(肼苯噠嗪、依那普利)。如果血壓沒有達(dá)到 185/110mmHg 以下,不要給予溶栓。 2. 知情同意 溶栓存在一定的風(fēng)險(xiǎn),需要與患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn) / 獲益比,不要讓家屬認(rèn)為這項(xiàng)治療是萬無一失的,必須做到知情同意。 3. 給藥 給藥后要密切監(jiān)測(cè) 血壓,最初 24h 盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺,溶栓時(shí)或結(jié)束至少 30 分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管,最初 24h 盡量避免下鼻飼管,最初 24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑。 4. 血壓監(jiān)測(cè) 溶栓中和治療后 24 小時(shí)內(nèi)都需要進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。 最初 2h 每 15min 一次,隨后的 6 h 每 30min 一次,最后每小時(shí)一次直至 rtPA 治療后 24 h 。 如果收縮壓≥ 180mmHg 或舒張壓≥ 105mmHg ,要提高測(cè)血壓的頻率;給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。 5. 溶栓后監(jiān)測(cè) 溶栓后要密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài) 、血壓和心率。前 12 小時(shí)每 1 小時(shí)測(cè)脈搏和呼吸,隨后的 12 小時(shí)每 2 小時(shí)測(cè)一次;前 6 小時(shí)每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分,其后 72 小時(shí)內(nèi),每 3 小時(shí)評(píng)判一次。 卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化,及時(shí) 判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象,如果病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查 CT ,否則在 24h 復(fù)查 CT 。 6. 溶栓中和溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)的高血壓管理 拉貝洛爾 10mg ,靜推 1-2 min ( 5-10min 起效,作用持續(xù) 3-5h ),如果必要,繼以靜點(diǎn) 2-8 mg/min ;或尼卡地平 5mg/h ,靜脈滴注,滴速每隔 5-15min 增加 2.5mg/h ,最大滴速 15 mg/h ,直到達(dá)到目標(biāo)值。或其他藥物(卡托普利 6.25mg )。如果以上措施均無效,給予硝普鈉 0.25-10mg/kg/min ,多在 1-5 分鐘起效。 降壓宜緩(第 1 小時(shí)不要超過 10-20mmHg , 24 小時(shí)內(nèi)不要超過 50mmHg 或 15% ); 為了避免血壓反彈,有時(shí)要延續(xù)治療。 (十)并發(fā)癥 1. 腦出血 ( 1 )疑診的依據(jù):神經(jīng)功能惡化;新發(fā)頭痛;惡心、嘔吐;血壓急性升高;癲癇發(fā)作。 ( 2 )處理:應(yīng)立即停藥;復(fù)查 CT ;配血;預(yù)訂冷沉淀物和血小板。 幻燈 44 、 45 顯示的是腦出血的 模式 以及 腦出血的表現(xiàn)。 給予冷沉淀物(人凝血因子Ⅷ) 0.1 unit/kg 體重。等待冷沉淀物時(shí),可考慮抗纖溶治療(比如:靜脈氨基己酸 0.1g/kg , 30 分鐘用完;抑肽酶 200 萬單位, 30 分鐘用完)。 請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。給予冷沉淀物和血小板后,復(fù)查血常規(guī)和凝血像。如果纖維蛋白原仍低于 1.0g/L ,可再次給予冷沉淀物。注意:使用冷沉淀物和抑肽酶同樣要警惕過敏,嚴(yán)格按說明書操作。 2. 系統(tǒng)性出血 除腦出血外,也可以出現(xiàn)其他系統(tǒng)的出血,如胃腸道出血發(fā)生率在 5% 左右,泌尿生殖道出血占 4% ,皮下出血占 1% ,還有腹膜后、 鼻衄 、牙齦出血。如果出血已影響血壓,出血導(dǎo)致出血性休克,這時(shí)也要停藥,給予壓迫止血,如果無效,進(jìn)行輸液治療。 3. 血管源性水腫 由于阿替普酶分解組織胺,組織胺釋放后導(dǎo)致血液滲漏到皮膚及皮下,導(dǎo)致血管炎性水腫,發(fā)生率約為 1.3%-5% 。一旦出現(xiàn),馬上停藥,同時(shí)進(jìn)行高流量吸氧,給予抗組織胺藥物治療,或者使用激素。 4. 藥物過敏 敏感體質(zhì)的患者用藥后可能很快出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、支氣管痙攣,甚至于休克的表現(xiàn),這時(shí)一定要馬上立即停藥,同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、保持呼吸道通暢,給予藥物治療。 5. 再灌注腦水腫 如果溶栓后 24-48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁 , 意識(shí)朦朧 , 癇性發(fā)作 , 神經(jīng)功能惡化,而復(fù)查 CT 未見出血, 考慮 再灌注腦水腫。這時(shí)需要頭抬高 30 度,給予糾正高熱、低氧、高血糖、高血壓;給予甘露醇 0.25-0.5 g/kg 靜點(diǎn) 20 分鐘 , 如有必要,每 4-8 h 重復(fù)一次;或地塞米松 4 mg iv 每日 4 次 ,或 速尿 20-40 mg iv 。 避免使用擴(kuò)張血管的降壓藥。如果以上治療均無效,考慮去骨瓣減壓 ( 糾正凝血后 )。 如果癥狀好轉(zhuǎn),將甘露醇逐漸減量 。 聲明:以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò),若有侵權(quán),請(qǐng)聯(lián)系我們,立即刪除!所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法,不代表本公司也持此立場(chǎng),感謝大家支持! 繼培網(wǎng)(www.jipei.cc),全國(guó)熱線電話:023-89119533;專注繼續(xù)教育和中小學(xué)輔導(dǎo)!
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