一、餐后高血糖
（一）餐后高血糖的定義
按照ABA的標(biāo)準(zhǔn)，餐后高血糖是指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍。定義涵蓋了兩方面的內(nèi)容：首先是食物消化吸收過程中，一定不是空腹?fàn)顟B(tài)；其次是血糖高峰超過正常范圍。
另一種情況，就是在食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測(cè)知。這是美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)在2001年的定義。
餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時(shí)間
人類一天究竟有多少時(shí)間處于空腹血糖狀態(tài)，又有多少時(shí)間處于餐后血糖狀態(tài)呢？上圖所示，藍(lán)色是指空腹?fàn)顟B(tài)，紅色是指餐后狀態(tài)，而黃色是指吸收后的狀態(tài)，也叫餐前狀態(tài)。從圖上可以看到，空腹?fàn)顟B(tài)在一天所占的時(shí)間非常短，大概只有在凌晨1～4點(diǎn)多鐘的時(shí)候，肌體完全處于空腹?fàn)顟B(tài)，而絕大多數(shù)時(shí)間，肌體都處于餐后狀態(tài)。早餐后至午餐前，幾乎都是餐后狀態(tài)；午餐后至晚餐前，絕大多數(shù)是餐后狀態(tài)，只有大概不到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間處于吸收后狀態(tài)。晚餐后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，處于餐后狀態(tài)。大概在11點(diǎn)鐘到1點(diǎn)鐘的時(shí)間是吸收后的狀態(tài)，也叫餐前狀態(tài)。由此可知，真正的空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)間非常短，而最多的狀態(tài)是餐后狀態(tài)和吸收后狀態(tài)。
（二）餐后高血糖的診斷
按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，餐后高血糖的診斷一般有兩種方法。第一種是口服75g葡萄糖，然后測(cè)2小時(shí)的血漿葡萄糖。第二種是通常所說的進(jìn)餐后2小時(shí)的葡萄糖。在以前，餐后高血糖特指糖耐量低減，現(xiàn)在它的含義已經(jīng)擴(kuò)展到糖耐量低減和糖尿病兩個(gè)方面的內(nèi)容了。
口服75g葡萄糖后，如果2小時(shí)的血漿葡萄糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)，同時(shí)＜11.1mmol/l(200mg/dl)，即為糖耐量低減。如果餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)，即可診斷為糖尿病。餐后血糖的增高是糖化血紅蛋白增高的非常主要的組分。
餐后高血糖指的是負(fù)荷后的血糖增高。所謂負(fù)荷后，有兩個(gè)含義，其一是做75g服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，其二是進(jìn)食。負(fù)荷后的血糖，有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。第一個(gè)點(diǎn)是7.8 mmol/l，第二個(gè)點(diǎn)是11.1mmol/l。
1、糖耐量低減（IGT）
一般認(rèn)為，血糖調(diào)節(jié)受損第一個(gè)階段，是糖耐量低減階段，在高糖血癥的任何階段都存在，本身只是一個(gè)糖代謝的障礙，而不是糖尿病。IGT是介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，是發(fā)展為2型糖尿病的一個(gè)重要階段，是代謝綜合征的必備成份之一，是大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
糖耐量低減曾經(jīng)有好多同義語，包括無癥狀性糖尿病(asymtomatic diabetes)、輕型糖尿病(mild diabetes)、邊緣性糖尿病(borderline diabetes)、化學(xué)性糖尿病(chemical diabetes)和糖尿病前期(prediabetic state)。前面四個(gè)同義語，現(xiàn)在基本上已經(jīng)不用，只是偶爾還用糖尿病前期這個(gè)概念，主要是用于糖尿病的教育。
很多研究顯示，做75gOGTT實(shí)驗(yàn)診斷IGT實(shí)際是不穩(wěn)定的。三個(gè)月內(nèi)復(fù)查血糖，正常的患者的比例中可能相當(dāng)一部分的人的血糖變?yōu)檎?。一般來說，要間隔兩到三個(gè)月，做兩次糖耐量實(shí)驗(yàn)，才能確診IGT。
雖然一次OGTT實(shí)驗(yàn)診斷IGT的波動(dòng)性比較大，但是還有一些研究顯示，僅一次OGTT診斷IGT，未來累積糖尿病的發(fā)生率是非常高的。例如，IGT的病人，5年的累計(jì)發(fā)生率為16%，而糖耐量實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常的人只有3%。十年后，如果正常人的發(fā)病率為8%，那么單測(cè)IGT的糖尿病的發(fā)病率則為48%。因此，診斷糖耐量低減，最好有兩次OGTT的結(jié)果，穩(wěn)定性會(huì)比較高。另外，即便是只有一次糖耐量實(shí)驗(yàn)異常，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的糖尿病發(fā)生率也是非常高的。也就是說，是糖尿病的高危人群。
2、糖尿病
餐后高血糖，是糖尿病患者常見的一種情況。按照空腹和餐后血糖升高的程度不同，糖尿病患者的血糖可以分為以下幾種情況。
（1）單純餐后血糖增高。常發(fā)生于糖尿病早期，胰島尚有相對(duì)功能。這時(shí)較少的胰島素能夠維持空腹血糖在一個(gè)較為正常的范圍。負(fù)荷后，胰島素分泌減少，導(dǎo)致餐后血糖增高。 （2）餐后高血糖合并空腹高血糖，但以餐后高血糖為主。
（3）空腹高血糖與餐后高血糖。
（4）是大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
（三）餐后血糖監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥
對(duì)于二型糖尿病的病人，要注意監(jiān)測(cè)血糖，不僅要監(jiān)測(cè)空腹血糖，還要監(jiān)測(cè)餐后血糖。通常餐后血糖監(jiān)測(cè)適用于以下幾種情況：
1、餐前血糖達(dá)標(biāo),但HbA1c仍不理想者，往往是由于餐后血糖增高引起。
2、餐后血糖偏高的患者，這時(shí)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)應(yīng)該放在餐后血糖。
3、要特別精確考察飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物冶療，包括餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等，可監(jiān)測(cè)餐后血糖。
4、妊娠糖尿病患者,要求嚴(yán)格控制；
5、對(duì)高危人群，即使其空腹血糖正常，宜行餐后血糖或OGTT測(cè)量，以盡早診斷IGT和糖尿?。ㄑ芯匡@示對(duì)于空腹血糖5.5mmol/l的人群進(jìn)行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93%的新患者將被診斷）。
二、餐后高血糖的重要性在于餐后血糖能夠更敏感地反映糖代謝紊亂
右圖是糖尿病病史和血糖以及胰島功能的關(guān)系圖。橫坐標(biāo)是糖尿病的病史；豎線是糖尿病診斷的時(shí)間；縱坐標(biāo)，下面是胰島β細(xì)胞相對(duì)的功能，上面是血糖的具體值。糖尿病病史7年，可能已經(jīng)有一些病理、生理的變化，只不過因?yàn)闆]有癥狀，沒有得到診斷。在糖尿病診斷的前10年開始，胰島素水平就經(jīng)歷了一個(gè)先高后低，然后慢慢降低的水平。也就是說，在早期，胰島素分泌是增多，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，胰島的功能慢慢耗竭，最后達(dá)到一個(gè)功能很差的程度。而胰島素抵抗這條藍(lán)色的線，從胰島β細(xì)胞分泌增多開始，一直到診斷糖尿病達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，持續(xù)產(chǎn)生貫穿于糖尿病治療的始終。
再看一下代表糖尿病診斷時(shí)間的這條線。早在診斷前的10年，就已經(jīng)開始有餐后血糖的增高，而且持續(xù)地繼續(xù)增高。而空腹血糖往往在診斷糖尿病的3～4年開始增高，也是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，慢慢地增高。因此，由圖所知，二型糖尿病的自然病程早期是以餐后血糖升高為主。如果想早期診斷糖尿病，一定要測(cè)餐后血糖。
右圖為餐后血糖異常在糖尿病中所占的比例。對(duì)于糖調(diào)節(jié)受損的患者，大概只有32%僅表現(xiàn)為空腹血糖受損，而46%表現(xiàn)為糖耐量低減，另有22%表現(xiàn)為空腹血糖、糖耐量和餐后血糖有一定的問題。新診斷的糖尿病中，僅僅表現(xiàn)為空腹高血糖的只有29%，24%表現(xiàn)為單純的餐后血糖增高，47%表現(xiàn)為空腹和餐后血糖增高。因此，不管是糖調(diào)節(jié)受損還是新診斷的糖尿病，餐后血增高所占的比例都是非常大的。
餐后血糖能夠更敏感地反映糖代謝的紊亂。以餐（負(fù)荷）后的血糖作為診斷指標(biāo)，可以使更多的IGT和糖尿病患者得到及時(shí)地診斷。在中國(guó)的人群調(diào)查中，如果單采用空腹血糖，會(huì)漏診多達(dá)60%～75%的糖調(diào)節(jié)受損和大約50%的糖尿病病人。在老年人中，此情況更為普遍。
空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖相比較，各有哪些優(yōu)勢(shì)呢？右圖中白色的代表空腹血糖，黃色的代表餐后2小時(shí)血糖。由圖可知，在診斷糖尿病的敏感性方面，餐后2小時(shí)血糖更為敏感。以用餐后2小時(shí)血糖診斷糖尿病，敏感度會(huì)大大提高。但是在診斷糖尿病的特異性方面，空腹血糖更為敏感。如果空腹血糖高，那么糖尿病的診斷率就更加明確。
許多研究顯示，餐后血糖獨(dú)立的與心血管事件的發(fā)生相關(guān)，即餐后2小時(shí)血糖更具優(yōu)勢(shì)。與全部原因?qū)е滤劳龅穆?lián)系，也是2小時(shí)血糖更為明顯。如果說反映β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素的分泌狀態(tài)，空腹血糖更為敏感。而反映β細(xì)胞早期的損害，也就是第一時(shí)相胰島素分泌的障礙，2小時(shí)血糖更為敏感。反映外周胰島素的抵抗，餐后血糖更為敏感。那么對(duì)于肝臟胰島素的抵抗，空腹血糖優(yōu)于餐后血糖。從經(jīng)濟(jì)的角度來說，測(cè)定空腹血糖更省錢，省事，而且穩(wěn)定重復(fù)性好。但是如果說僅僅用空腹血糖，則會(huì)漏診很多病人。因此，空腹血糖和餐后血糖，各具優(yōu)劣，各有利弊。
很多研究證明，干預(yù)可以延緩糖尿病的發(fā)生，如果給2小時(shí)血糖高的病人以干預(yù)，可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
三、餐后血糖是血糖全面控制的重要組成部分
糖化血紅蛋白由兩個(gè)階段組成，一個(gè)是空腹血糖，另一個(gè)是餐后血糖。那么，究竟是空腹血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)大，還是餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)大，長(zhǎng)期以來，一直有兩種不同的看法。
著名的UKPDS研究表明，餐后血糖更多地導(dǎo)致了糖化血紅蛋白的變異。
另外，1997年在Diabetes Care上發(fā)表的一篇文章也說明，餐后血糖與糖化血紅蛋白有著可能更好的關(guān)聯(lián)。
2003年，也有文章指出，HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要。
如果把空腹血糖和餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)率都按50%計(jì)算，糖化血紅蛋白大概在7.3～8.4，換句話說，當(dāng)糖化血紅蛋白在7.3～8.4這個(gè)范圍之內(nèi)的時(shí)候，空腹血糖和餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)率大概各占50%。如果餐后血糖非常高，那么主要是空腹血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)率高。如果糖化血紅蛋白比較低，那么主要是餐后血糖對(duì)糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)率比較高。
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| 餐后高血糖/IGT是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素之一，那么，IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化的影響因素都有哪些？餐后高血糖的治療包括哪些內(nèi)容呢？ |
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四、餐后高血糖/IGT是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素之一
右圖為國(guó)際上的一些大規(guī)模的臨床調(diào)查。這些臨床調(diào)查顯示了不同年齡的IGT病人。這些IGT病人經(jīng)過一段時(shí)間的隨訪，糖代謝異常轉(zhuǎn)歸。有一部分變成糖耐量正常，有一部分變成空腹血糖受損，有一部分變成糖耐量低減，還有一部分變成糖耐量低減加空腹血糖受損?？梢钥吹?，不同的研究，IGT的發(fā)生率是不一樣的。
IGT代表餐后血糖受損。例如，Pima印第安人，他的研究發(fā)現(xiàn)，IGT在5年后，有31%的病人發(fā)生糖尿病。而意大利，主要是餐后IGT的病人只有9.1%的發(fā)生糖尿病，而空腹血糖受損的有32.5%發(fā)生糖尿病。這個(gè)研究是綜合了國(guó)際上一些大的研究。研究結(jié)果提示是不同的，有的結(jié)果是空腹血糖的增高，更容易發(fā)生糖尿病；有的結(jié)果是餐后血糖的增高，更容易發(fā)生糖尿病。但是，還有相當(dāng)一部分的研究認(rèn)為，空腹高血糖和餐后高血糖對(duì)糖尿病的貢獻(xiàn)率是一樣的。例如，5年的隨訪研究，對(duì)3000多例的病人的研究發(fā)現(xiàn)，不管是空腹血糖還是餐后血糖增高，糖尿病的累計(jì)發(fā)病率都在20%～22%。Hoorn的空腹和餐后高血糖增高，糖尿病的累計(jì)發(fā)生率都在33%左右。而巴西、日本隨訪7年的研究卻顯示，不管是IFG還是IGT，糖尿病的累計(jì)發(fā)生率都高達(dá)百分之六十幾。
因此，不同的種族，空腹高血糖和餐后高血糖可能對(duì)糖尿病的累計(jì)發(fā)生率略有不同，但是多數(shù)研究都顯示，不管是空腹高血糖還是餐后高血糖，都是發(fā)生糖尿病的一個(gè)高危因素。
（一）IGT向糖尿病轉(zhuǎn)化的影響因素
1、體重
2、空腹血糖
3、2h 血糖 (OGTT)
4、空腹血漿胰島素
5、2h 血漿胰島素 (OGTT)
不管是空腹血糖增高，還是餐后血糖增高，這些因素都可以使糖尿病的轉(zhuǎn)化率增高。
國(guó)際上一些重要的有關(guān)餐后高血糖干預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明，餐后高血糖/IGT是發(fā)生糖尿病的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，如果能夠在早期對(duì)糖耐量低減進(jìn)行干預(yù)，那么糖尿病的發(fā)生率將明顯地降低。
（二）餐后高血糖的治療－IGT
對(duì)于糖耐量低減，首先是進(jìn)行生活方式的干預(yù)，包括減肥、控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)。在干預(yù)生活方式的基礎(chǔ)上，如果病人是一個(gè)高危人群，很容易發(fā)展為糖尿病，或者說病人由于某種情況需要進(jìn)行藥物干預(yù)，那么就要用二甲雙胍、阿卡波糖等來干預(yù)IGT，減少向糖尿病發(fā)生的幾率。
1、生活方式的改變
現(xiàn)在都提倡一種健康的生活方式，包括健康的飲食，尤其要注意避免高熱量、高脂飲食。隨著生活方式的提高，人們的飲食習(xí)慣已經(jīng)有了很多的改變，肉類和脂類的含量明顯地增高。這種高熱量和高脂的飲食，加上運(yùn)動(dòng)的減少，很容易導(dǎo)致脂肪的堆積，導(dǎo)致血漿游離脂肪酸的增高，最后導(dǎo)致胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生。因此，應(yīng)提倡一種健康的飲食方式，清淡少油。另外，規(guī)律地有氧運(yùn)動(dòng)。這些都能夠明顯地減少糖尿病的發(fā)生。
體重和腰臀/臀圍比值也是一個(gè)非常重要的指標(biāo)。通過健康生活方式的調(diào)整，讓體重處于一個(gè)比較適中的范圍，腰圍和臀圍也降到較正常的范圍，這樣就可以使糖尿病的發(fā)生率明顯地降低。
2、藥物干預(yù)
（1）用于IGT干預(yù)治療的藥物應(yīng)符合的條件：
①有效地減輕餐后高血糖，不引起低血糖；
②減輕餐后高胰島素血癥，改善胰島素抵抗
③改善血脂異常；
④不增加體重；
⑤安全、無嚴(yán)重副作用；
⑥經(jīng)過預(yù)初試驗(yàn)確實(shí)有效。
（2）用于IGT干預(yù)治療的藥物
①二甲雙胍
有人把二甲雙胍叫做抗高血糖藥物，原因就是因?yàn)槎纂p胍只降低升高的血糖，而不降低正常的血糖。換句話說，當(dāng)血糖高的時(shí)候，二甲雙胍可以降低高血糖，可以改善肝臟的胰島素的敏感性。但是當(dāng)血糖正常的時(shí)候，二甲雙胍就不再降低血糖了，它可能起到一些其他的作用。如輕度的減輕體重，輕度的調(diào)脂作用等。因此，二甲雙胍現(xiàn)在已經(jīng)被公認(rèn)是用于治療IGT的有效的 而且非常安全的藥物。當(dāng)然在使用二甲雙胍的時(shí)候，也有一些不適應(yīng)的情況，如病人有嚴(yán)重的缺氧，嚴(yán)重的心肝腎疾病時(shí)，就不適合使用二甲雙胍。
②拜糖平
拜糖平是一種糖苷酶的抑制劑，用以延緩葡萄糖在腸道內(nèi)的吸收，其本身不太引起低血糖。因此，當(dāng)IGT的病人主要表現(xiàn)為餐后高血糖的時(shí)候，拜糖平從機(jī)理上說，也是比較適宜的。在服用后，它可以組織血糖很快地上升，同時(shí)不引起低血糖。有大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，拜糖平可以減少IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化。除此之外，還可以減少心血管事件的發(fā)生。因此，拜糖平現(xiàn)在也已經(jīng)被明確可以用于糖耐量低減的干預(yù)。
③胰島素增敏劑
胰島素增敏劑能使胰島素的敏感性增加。而本身并不增加胰島素的分泌。實(shí)際上它針對(duì)IGT和糖尿病的一個(gè)根本原因，就是胰島素抵抗。胰島素增敏劑可以用于IGT的干預(yù)，能夠減輕胰島素抵抗，但是還沒有一個(gè)完全的大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果。因此還在等待研究結(jié)果的公布。
④非磺脲類促泌劑
非磺脲類促泌劑實(shí)際是促進(jìn)胰島素快速的分泌。在進(jìn)餐以后，它能夠讓胰島素快速的分泌，降低餐后血糖，但到下餐之前，血糖降低的時(shí)候，非磺脲類促泌劑的作用也就基本上消失了。因此，它是針對(duì)餐后血糖增高的一種藥物。那么非磺脲類促泌劑能不能用于IGT的干預(yù)呢？從理論上來說呢，它是有一定的低血糖的發(fā)生率，雖然非常的低。如果使用得當(dāng)，它也可以用于IGT的防治。有關(guān)的研究正在進(jìn)行之中。
⑤其他藥物 如磺脲類的藥物、胰島素等。這些藥物用于IGT的干預(yù)，可能風(fēng)險(xiǎn)略微大了一點(diǎn)。
（三）餐后高血糖的治療——糖尿病
1、飲食控制
2、葡萄糖苷酶抑制劑
3、非磺脲類促泌劑
4、短效磺脲類制劑
5、短效胰島素制劑
五、餐后高血糖是重要的心血管危險(xiǎn)因素
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