一．冠心病的發(fā)病情況 冠心病嚴重危害廣大人民群眾的身體健康。我國是冠心病的發(fā)病大國，在世界衛(wèi)生組織2005年一項流行病學調(diào)查顯示，我國已經(jīng)成為世界上因冠心病死亡人口第二高的國家，僅次于印度。1984年 - 1999年, 北京的冠心病死亡率男性增加了50%，女性增加了27%。 1999年醫(yī)學干預使冠心病死亡減少29%。 在美國，有1290萬冠狀動脈疾病患者。每年有110萬人心肌梗死，53萬人因此死亡(占所有死亡原因的20%)；心導管1320 萬人，經(jīng)皮再血管化100萬人，手術再血管化51.9萬人。每年在此疾病上花費1300億美元。 二．AHA/ACC的二級預防指南 1995年，ACC/AHA首次發(fā)表了預防動脈粥樣硬化心血管病患者心臟事件和死亡的治療指南，對包括冠心病在內(nèi)的全身性動脈粥樣硬化疾病的治療進行了規(guī)范。自2001年該指南更新以來，進一步確立了針對高危因素的強化治療在動脈粥樣化性心血管疾病二級預防中的意義。 2006年5月，美國《Circulation》雜志發(fā)表了對冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病二級預防指南的更新版。 2006更新版的內(nèi)容不僅體現(xiàn)了最新的循證醫(yī)學證據(jù)對臨床治療的影響，還綜合了其它相關指南的內(nèi)容。與2001年發(fā)表的版本比較，這次的更新版本進一步強調(diào)了危險因子的控制在二級預防中的地位，并提出了具體的臨床實施方法。更新了包括抗血小板、他汀類、β阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）等在內(nèi)的藥物治療。 在2007更新版中，AHA和AACVPR認為心臟康復程序應該包括特殊核心成分，這些成分的目的：降低心血管病的風險，獲得健康的行為并堅持，減少殘疾，促進心血管病人堅持好的生活方式。 此更新的程序目的是提供與2006年AHA/ACC二級預防指南相呼應各個項目評估干預目標值。最重要的更新內(nèi)容就是成功的危險因素控制和運動維持是需要長期堅持的。 |  | 各版的指南在內(nèi)容上分別有何改進？ |
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三．指南中的相關因素 （一）吸煙 目標：完全戒煙，并避免被動吸煙。 措施：每次隨診時詢問吸煙情況，鼓勵所有的吸煙患者戒煙，了解患者戒煙的意愿，通過咨詢和制訂戒煙計劃幫助患者戒煙?？梢圆捎盟幬锘騾⒖紝ｉT的戒煙程序并進行隨訪，督促患者避免在家和工作場所被動吸煙。（I,B） 5Rs：Relevance，Risks，Roadblocks，Repitition。 5As：Ask，Advise，Assess, Assist, Arrange。 （二）血壓 目標：＜140/90 mmHg，對糖尿病和腎病患者＜130/80 mmHg。 措施：在強調(diào)非藥物治療改善生活方式的同時，建議初始的治療藥物為β阻滯劑和/或ACEI，必要時加用其它藥物如噻嗪類利尿劑（I,A）；對有強適應證的高血壓患者，建議參考JNC 7的治療建議。 （三）血脂異常 目標：LDL-C＜100 mg/dL；如果甘油三酯≥200 mg/dL，非HDL-C應＜130 mg/dL。 措施：在強調(diào)對所有患者進行常規(guī)生活方式改善和飲食治療的同時（I,B），推薦增加ω-3脂肪酸的攝入（魚或藥物，1 g/d），在治療高甘油三酯血癥時，通常需要采用更大劑量（IIb）。 推薦在因腦血管或冠狀動脈事件入院的所有患者，在入院后的24 h內(nèi)快速測定血脂譜,對住院患者應根據(jù)以下規(guī)則在出院前開始調(diào)脂藥物治療： LDL-C應低于100 mg/dL（I,A），并可以進一步降至70 mg/dL以下（IIa,A）； 如果治療前LDL -C≥100 mg/dL，即刻開始降LDL-C藥物治療（I,A）； 如果治療后LDL-C仍≥100 mg/dL，應進行強化降LDL-C藥物治療（可能需要聯(lián)合應用降LDL-C藥物）（I,A）； 如果治療前LDL-C為70 – 100 mg/dL，有理由將LDL-C降至70 mg/dL以下（IIa,B）。 （四）體力活動 目標：每天30 min，每周至少5天。 措施：對所有患者，根據(jù)以往體力活動的情況和/或運動試驗（癥狀限制的）決定體力活動的強度，鼓勵最好每周五天以上進行30 – 60 min 中強度的有氧運動（I,B）。鼓勵每周兩天進行抗阻力訓（IIb,C）。 對心力衰竭、ACS或血運重建后的高?；颊撸瑧卺t(yī)療監(jiān)護下進行有計劃的運動。 運動評估：癥狀限制性運動試驗，必要時根據(jù)病情復查；觀察指標包括心率和心律體征和癥狀血流動力學 ST改變 RPE 運動耐力；危險分層，確定高危病人需要監(jiān)測下運動。每個運動課包括熱身、放松和靈活性訓練內(nèi)容運動；根據(jù)病程和病情調(diào)整運動處方；日常生活的活動是運動的補充。 期待結果： 1.病人懂得安全運動，包括停止運動的癥狀和體征； 2.心肺功能得到提高，身體靈活性增加．肌肉耐力和強度增加； 3.癥狀減少，病后的軟弱感消失，心理和睡眠好； 4.包括運動的心臟康復／二級預防程序使得心血管病危險性和死亡減少。 （五）心理社會問題處理 1.評估 各種心理問題：如焦慮和抑郁，社會睡眠和依賴藥物等問題。 可以通過見面會及標準表格等評估； 確認有否用心理學的藥物。 2.干預 提供單獨和小組的教育和咨詢：疾病的治療，壓力控制和生活方式改變； 發(fā)展康復環(huán)境和社區(qū)的支持環(huán)境； 教授自助的方法； 專介明顯心理問題病人給心理醫(yī)生。 3.目標 情緒穩(wěn)定：包括無心理不適和社會孤獨，無藥物依賴； 病人改變有關行為，懂得松弛和壓力控制技巧； 獲得有效的社會支持，藥物依從性好控制或消除酗酒和煙其他心理安慰的藥品。 （六）體重 目標：體重（BMI）：18.5- 24.9 kg/m2； 腰圍：男性＜102 cm，女性＜88 cm。 措施：每次就診時對BMI和腰圍進行評估，不斷鼓勵患者通過體力活動、控制熱量攝入和正規(guī)的行為規(guī)范保持和降低體重。如果腰圍超過上述范圍，開始進行生活方式改善，并采取針對代謝綜合征的治療策略；最初的降低體重的目標應為基礎體重的10%，達到最初目標后，再考慮進一步降低體重（I,B）。 （七）糖尿病 目標：HbA1c＜7%。 措施：開始生活方式和藥物治療，使HbA1c接近正常范圍；積極治療其它危險因子（如體力活動、降低體重、控制血壓、控制膽固醇等）（I,B）；與社區(qū)醫(yī)生和內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)對患者糖尿病的治療。 （八）抗凝/抗血小板藥物 對所有沒有禁忌證的患者進行無限期的阿司匹林治療，劑量75 – 162 mg/d（I,A），對CABG后的患者，術后48 h開始阿司匹林治療，以減少大隱靜脈移植血管的閉塞，劑量100 – 325 mg/d，162 mg/d給藥劑量可以維持1年以上（I,B）。 對ACS或PTCA支架置入后患者，開始氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林的聯(lián)合治療并持續(xù)12個月以上（裸支架≥1個月，雷帕霉素涂層支架≥3個月，紫杉醇涂層支架≥6個月）（1,B）。 對陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動或心房撲動患者、以及心肌梗死后具有臨床適應證（心房顫動、左心室血栓）的患者，采用華法林治療將INR維持在2.0 - 3.0（1,A）。 當華法林與阿司匹林和/或氯吡格雷合用時增加出血的危險性，應進行嚴密監(jiān)測（I,B）。 （九）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷劑（RAAS） 1.ACE抑制劑（ACEI） 對所有沒有禁忌證的LVEF≤40%、高血壓、糖尿病或慢性腎病患者，應進行無限期ACEI治療（I,A）； 對所有其他的患者，也可以考慮ACEI治療（I,B）； 對于LVEF正常、危險因子得到很好控制、并進行了血運重建的低?；颊?，ACEI可作為選擇性的治療藥物（IIa,B）。 2.血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 用于不能耐受ACEI、并合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF≤40%的患者（I,A）； 對其它不能耐受ACEI的患者，考慮使用ARB； 在收縮功能不全的患者與ACEI聯(lián)用（IIb,B）。 3.醛固酮阻滯劑 用于心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者，患者已經(jīng)接受治療劑量的ACEI和β阻滯劑治療，LVEF≤40%并合并糖尿病或心力衰竭（I,A）。 （十）β阻滯 劑 對所有無禁忌證的心肌梗死、ACS或左心室收縮功能不全（無論有無癥狀）患者應進行無限期的β阻滯劑治療（I,A）；對所有其他無禁忌證的冠心病、其它血管病或糖尿病患者，可以考慮長期β阻滯劑治療（IIa,C）。 比較：與2001年版本相比，增加了在心功能不全患者終身使用的推薦，并擴大了考慮長期使用β阻滯劑的病人范圍。 （十一）流感疫苗 心血管疾病患者應注射流感疫苗（I,B）。 比較：以往沒有推薦使用流感疫苗。更新版根據(jù)美國疫苗接種咨詢委員會（ACIP）和疾病控制和預防中心（CDC）預防流感的推薦，認為心血管病患者是流感的高危人群，建議應采取預防措施。 | | 如何使用抗凝藥物進行二級預防？ |
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四．二級預防的相關情況 冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病的藥物治療結果：服用阿司匹林，危險下降20 - 30%；服用?受體阻滯劑，下降20 - 35%；服用ACE抑制劑，下降22 - 25%；服用他汀類藥物。下降25 - 42%；戒煙可下降50%。 出院時二級預防的國際應用比率：戒煙40%；阿司匹林85%；?受體阻滯劑72%；ACE抑制劑71%；降脂藥物40%。而理想的應用比率是100%。 冠心病的治療空隙是社區(qū)。醫(yī)生對NECP指南的知曉率是95%，但是治療達標的患者卻只有18%，因此醫(yī)務人員的知曉并不等于成功執(zhí)行。 冠心病治療空隙并不僅存在于社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中。即使是在大學院的醫(yī)療中心接受治療的患者也存在大的治療空隙。這些研究顯示，學術環(huán)境并不能確保降脂藥物治療的充分使用。 冠心病二級預防調(diào)查：通過干預降低事件發(fā)生率的二級預防行動(ASPIRE)。 因急性心肌梗死入院的患者，在傳統(tǒng)治療的情況下，6個月后評估二級預防藥物的使用情況，阿司匹林開始使用和繼續(xù)治療的比率較高，β阻滯劑和血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑的使用率低，但是降脂藥物的使用率更低。傳統(tǒng)治療的情況下，阿司匹林在醫(yī)院開始治療，應用簡單，被視為是治療動脈粥樣硬化的一種藥物。降脂藥物常常在門診開始使用，也多是在生活方式改善后仍不理想的情況下使用，僅被視為是降低膽固醇的另一種方法。因此，假設如果降脂藥物像阿司匹林一樣，使用更加方便，并同其他心血管保護藥物一起在入院期間就開始治療，則其治療率和患者的長期順應性可得到改善。 存在的問題：冠心病治療空隙大，患者對傳統(tǒng)治療的順應性差。解決：院內(nèi)啟動治療，治療率非常高，患者長期的順應性好，盡早開展心臟康復程序是二級預防指南實施的途徑之一。 心臟康復定義：心臟康復是涉及醫(yī)學評價，處方運動，心臟危險因素矯正，教育，和咨詢的綜合長期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少再發(fā)心肌梗塞和猝死的危險，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)。 五．本院冠心病康復俱樂部運作方案 （一）健康教育 大課：百人大課每兩月1次； 小課：門診和病房(每周一次PCI后康復課)。 發(fā)放講義、課后免費健康咨詢、患者經(jīng)驗交流、問題互動、年終健康使者評選。 （二）康復運動 每周五天；運動試驗和運動處方；高危病人心電監(jiān)護下運動治療。 （三）隨訪 隨訪執(zhí)行流程：病房、門診入網(wǎng)，在隨訪前一周電話提醒隨訪及化驗，隨訪前一天再次電話提醒，到隨訪門診，包括接診、疾病宣教、就診、數(shù)據(jù)記錄、預約下次隨訪時間。
|  |  | 冠心病的二級預防是非常重要的，包括生活方式的調(diào)整、相關藥物的合理使用、適當?shù)倪\動、心理社會問題的解決等。這都需要全社會的動員，重視冠心病的二級預防，做好相關教育、預防、治療措施。 |
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