【連載】CT引導(dǎo)肝臟腫瘤消融治療及并發(fā)癥監(jiān)控-5 CT引導(dǎo)肝腫瘤消融治療及并發(fā)癥監(jiān)控

CT引導(dǎo)肝腫瘤消融治療及并發(fā)癥監(jiān)控

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 崔雄偉

CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝腫瘤消融治療與開腹途徑及腹腔鏡途徑的腫瘤消融治療相比，盡管更具微創(chuàng)優(yōu)勢，但并發(fā)癥的發(fā)生往往也是不可避免的，并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅影響患者的康復(fù)過程及生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，因此應(yīng)予以高度重視，同時應(yīng)深入研究其發(fā)生原因，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高并發(fā)癥防治水平。

一、 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝腫瘤消融治療并發(fā)癥的相關(guān)概念

（一） CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝腫瘤消融治療并發(fā)癥

指消融治療所引起的任何不良事件，但一般不包括疼痛、惡心和一過性發(fā)熱。肝腫瘤射頻消融（ radiofrequency ablation, RFA ）相對安全，死亡率（ 0% ～ 2% ）及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率低。文獻(xiàn)報道肝腫瘤 RFA 并發(fā)癥的發(fā)生率在 0% ～ 30.7% 之間， 6% ～ 9% 最為多見，主要包括膿腫、出血、迷走神經(jīng)反射、膽漏、膽道狹窄、膽汁瘤、氣胸、胸膜滲出、血胸、肝內(nèi)血管損傷、分散電極皮膚灼傷、膈肌損傷、肝臟衰竭、腹水、傷口感染、肺炎、結(jié)腸穿孔、肝內(nèi)血腫、肝被膜下血腫、胸壁血腫、失血性休克、肝梗死等。一般認(rèn)為患者的性別，腫瘤大小、數(shù)目等因素與發(fā)生率無關(guān)，但操作醫(yī)生的經(jīng)驗以及 RFA 的具體實施方式與發(fā)生率明顯相關(guān)，操作者的經(jīng)驗豐富及經(jīng)皮途徑進(jìn)行消融一般只引起較低發(fā)生率的并發(fā)癥。

（二）嚴(yán)重并發(fā)癥

指不予處理將危及患者生命或?qū)е聡?yán)重疾病、殘疾、需要住院治療或住院時間延長等任何一種情況，其余均為輕微并發(fā)癥。

（三）術(shù)后綜合征

消融術(shù)后綜合癥常為自限性，包括低度發(fā)熱，不適，寒戰(zhàn)，肌痛，延遲性疼痛，惡心、嘔吐等，一般于術(shù)后 3 天內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù) 5 天左右，多于術(shù)后 10 天內(nèi)消失。術(shù)后綜合癥的發(fā)生率為 30% ～ 40% ，發(fā)生的可能原因為機(jī)體對消融所致的壞死組織及其所釋放的細(xì)胞因子的炎性反應(yīng)。有文獻(xiàn)報道術(shù)后綜合癥的危險因素包括腫瘤直徑大于 4.5cm （腫瘤體積約為 50cm3 ，而所消融組織體積需大于 150cm3 ，因為所消融組織的直徑需達(dá)到 6.5cm ，其中包括 1cm 消融邊緣）、術(shù)前腫瘤體積與實際消融組織的體積相差 125cm3 以上以及術(shù)后 AST 水平超過 350U/L 等。

二、 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝腫瘤消融治療并發(fā)癥的分類

CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝腫瘤消融治療并發(fā)癥按發(fā)生時間可分為術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。按輕重程度可分為輕微并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥。大部分文獻(xiàn)根據(jù)并發(fā)癥的發(fā)生時間將其分為即刻并發(fā)癥、圍手術(shù)期并發(fā)癥（ RFA 術(shù)后 1 個月內(nèi)）及延遲并發(fā)癥（ RFA 術(shù)后 1 個月后），并主要報道 4 類并發(fā)癥：熱損傷、機(jī)械并發(fā)癥、膿毒性并發(fā)癥和其他類型。熱損傷包括胃腸道穿孔，膽道狹窄，以及分散電極所致的皮膚灼傷；機(jī)械性并發(fā)癥包括血管和膽道損傷，出血；膿毒性并發(fā)癥包括膿腫形成和腹膜炎，腹膜炎可能并非由 RFA 單獨(dú)引起，但可能與患者術(shù)中麻醉期間所進(jìn)行的任何操作有關(guān)。

三、常見的 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝腫瘤消融治療并發(fā)癥

（一）心率減慢

1. 原因：消融位于肝門區(qū)或鄰近膽囊、較大膽管、肝裂、肝被膜、膈肌的腫瘤，以及射頻能量沉積于瘤旁肝實質(zhì)時往往引起疼痛，疼痛導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮所致。

2. 治療：暫時停止治療，可應(yīng)用膽堿能 M 受體阻滯劑，如阿托品、 654- Ⅱ等提高心率，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥控制疼痛，待心率恢復(fù)及疼痛得到有效控制后再行治療。

3. 預(yù)防：術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)補(bǔ)充應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，以患者無明顯痛感為原則； RFA 治療可從小功率或低溫度開始，逐漸調(diào)至預(yù)定參數(shù)。

（二）肝膿腫

1. 原因：消融區(qū)組織液化壞死繼發(fā)感染或膽汁瘤繼發(fā)感染；并發(fā)糖尿病或有膽道手術(shù)史或 Oddi 括約肌功能不良為肝膿腫的高危因素，肝膿腫既可出現(xiàn)于消融區(qū)也可出現(xiàn)于肝內(nèi)其它區(qū)域。

2. 治療：抗炎治療并及時行經(jīng)皮穿刺膿腫抽吸或置管引流，以置管引流為首選。

3. 預(yù)防：對于合并上述高危因素患者術(shù)前應(yīng)用抗生素。

【病例】

男， 72 歲，肝右葉巨塊型肝癌，經(jīng) TACE 聯(lián)合化學(xué)消融后腫瘤得到有效控制，定期 CT 隨訪未見復(fù)發(fā)及殘余病灶； 14 年后 CT 檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉原病灶旁新發(fā)病灶，門靜脈右支癌栓，癌栓突入門靜脈主干，肝動脈造影示動脈 - 門靜脈短路，并可見肝內(nèi)門靜脈右支充盈缺損、門靜脈主干上端部分充盈缺損。對肝右葉新發(fā)病灶、門靜脈右支癌栓行 3 次 TACE ，并對動脈 - 門靜脈短路進(jìn)行封堵； TACE 術(shù)后 1 周對肝內(nèi)新發(fā)病灶及門靜脈癌栓行 RFA 。

消融術(shù)后 3 天，患者出現(xiàn)高熱（體溫最高達(dá) 39.5 ℃），血常規(guī)示白細(xì)胞 23 × 10 9 /L ，中性粒細(xì)胞比例為 91% ，急診 CT 示肝右葉腫瘤消融區(qū)呈低密度改變?？紤]消融區(qū)肝膿腫形成，急診行經(jīng)皮穿刺置管引流，術(shù)中造影可見膽總管顯影，表明膿腔與膽道相通，考慮 RFA 術(shù)中損傷肝右葉膽管分支，膽汁不斷經(jīng)受損的膽管逆流進(jìn)入腫瘤壞死區(qū)形成膽汁瘤，合并感染進(jìn)而導(dǎo)致肝膿腫。膿腫引流術(shù)后 6 小時，患者體溫降至 37.6 ℃， 2 天后體溫及血象恢復(fù)正常，術(shù)后 10 天引流管內(nèi)無液體流出，術(shù)后 14 天將引流管拔除。術(shù)后 2 年 CT 復(fù)查示消融區(qū)縮小，門靜脈右支癌栓完全消融，門靜脈主干及門靜脈左支通暢，但消融區(qū)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)類圓形復(fù)發(fā)病灶），患者未進(jìn)行積極治療， 1.5 年后死亡。相關(guān) CT 影像圖片見（ ppt14 ）。

（三）肝功能損害

1. 原因：過度消融瘤旁肝組織、肝內(nèi)膽管受損。

2. 治療：加強(qiáng)保肝、退黃治療，對于膽管擴(kuò)張明顯者可行膽道引流和 / 或膽道成形術(shù)；對于膽汁瘤形成者行經(jīng)皮穿刺置管引流。

3. 預(yù)防：在保證獲得充分消融邊緣的前提下，盡量減少正常肝組織的過度消融，對多發(fā)腫瘤及大腫瘤可采取分次消融策略并避免損傷膽道。

（四）肝被膜下血腫、肝內(nèi)血腫、胸、腹壁血腫及失血性休克

1. 原因：肝被膜或肝實質(zhì)撕裂，腫瘤破裂，血管（尤其是較大的肝動脈分支）損傷，針道消融不充分等。

2. 治療：少量出血采用藥物止血；活動性出血行動脈栓塞止血或局部熱消融止血；失血性休克在輸血、補(bǔ)液、升壓的同時行動脈栓塞止血或局部熱消融止血。胸、腹壁血腫可先行局部壓迫，必要時行局部動脈栓塞止血或局部熱消融止血。

3. 預(yù)防：避開大血管分支穿刺，離開肝被膜調(diào)整射頻電極針及術(shù)畢撤針時必須充分消融針道。

【病例】

男， 51 歲，肝第 IV 段結(jié)節(jié)型肝癌，采用單極伸展型射頻電極針行病灶消融，術(shù)后即刻 CT 掃描示肝被膜下血腫。予積極內(nèi)科止血治療，定期復(fù)查血色素?zé)o明顯下降。 CT 掃描圖像如（ ppt18 ）圖片所示。

（五）氣胸、皮下氣腫

1. 原因：穿刺時損傷胸膜及肺組織。

2. 治療：少量氣胸保守治療，大量氣胸穿刺抽吸或行胸腔閉式引流。

3. 預(yù)防：術(shù)前對患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下屏氣再行穿刺；穿刺時避免損傷肺組織。

【病例】

男， 65 歲，射頻消融肝第Ⅱ段病灶，射頻電極針穿刺時損傷右側(cè)胸膜致右側(cè)少量氣胸，未予特殊處理，氣胸自行吸收。（ ppt21 ）圖片顯示的是右側(cè)少量氣胸 CT 掃描圖像。

（六）胸腔積液、膈肌穿孔

1. 原因： RFA 刺激胸膜或損傷肺組織，常為滲出性液體，也可為血性積液；腫瘤侵犯膈肌，腫瘤在 RFA 后液化壞死，大量壞死組織經(jīng)受侵的膈肌進(jìn)入胸膜腔。

2. 治療：少量胸腔積液保守治療，中～大量胸腔積液行穿刺抽吸或置管引流；血性積液需監(jiān)測血色素變化，必要時輸血治療；膿胸應(yīng)及時予以引流，并加強(qiáng)抗炎治療。

3. 預(yù)防：穿刺及治療時盡量避免胸膜和肺組織損傷。

【病例】

男， 43 歲，射頻消融治療術(shù)前 CT 檢查未見胸腔積液消融治療術(shù)后即刻 CT 掃描顯示右側(cè)少量胸腔積液，未予處理，自行吸收。（ ppt24 ）圖片顯示的是右側(cè)胸腔少量積液的 CT 圖像。

（七）膽管損傷

1. 原因：電極針穿刺時損傷膽管；消融膽管旁腫瘤時造成膽管損傷。

2. 治療

（ 1 ）無癥狀、體征的輕微膽管擴(kuò)張，保守治療；

（ 2 ）梗阻性黃疸行經(jīng)皮穿刺膽道內(nèi)、外引流術(shù)或經(jīng)皮穿刺膽道成形術(shù)；

（ 3 ）膽汁瘤形成，經(jīng)皮穿刺置管引流。

3. 預(yù)防：避免損傷較大肝內(nèi)膽管，具體而言引導(dǎo)針及射頻電極針的穿刺路徑應(yīng)盡量避開較大的膽管，如果穿刺路徑無法避開較大膽管，須在消融治療結(jié)束后行針道消融時避開膽管（根據(jù) CT 圖像測量針尖到膽管的距離，對膽管兩側(cè) 1cm 范圍不予消融）；也可行膽管置管，于消融過程中不斷泵入生理鹽水予以保護(hù)。

【病例】

女， 47 歲，肝病史 23 年，因肝門部小肝癌行 RFA 治療；術(shù)后 3 個月增強(qiáng) CT 示肝第Ⅶ段膽管局部輕度擴(kuò)張； CT 定期隨訪 2.5 年，膽管擴(kuò)張無明顯變化，患者無黃疸表現(xiàn)，實驗室檢查血膽紅素不高，未予特殊處理。肝內(nèi)膽管局部輕度擴(kuò)張 CT 圖像見（ ppt28 ）。

（八）動 - 門靜脈短路

1. 原因：損傷肝動脈及門靜脈分支。

2. 治療：小的動 - 門靜脈短路一般無需處理，大的動 - 門靜脈短路（門靜脈顯影范圍達(dá)肝段以上，甚至出現(xiàn)離肝血流）可行明膠海綿或微彈簧圈栓塞。

3. 預(yù)防：操作時盡量避免損傷肝內(nèi)動脈及門靜脈分支。

【病例】

男， 61 歲，因肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌行 RFA 治療。采用單極內(nèi)冷型集束射頻電極針對肝第 VI 段腫瘤消融治療時損傷肝第 VI 段動脈分支，導(dǎo)致動脈 - 門靜脈短路，將微導(dǎo)管超選擇至肝第 VI 段短路動脈支，采用 3 個直徑 3mm 的鎳鈦合金微彈簧圈栓塞后短路消失，術(shù)后 2 個月增強(qiáng) CT 掃描未見動脈 - 門靜脈短路。 CT 圖像如（ ppt31 ）圖片所示。

（九）胃腸道損傷

1. 原因：消融鄰近胃腸道腫瘤時，造成胃腸道損傷，甚至穿孔；結(jié)腸壁薄、內(nèi)容物水分含量少、位置相對固定，小腸呈游離狀態(tài)、蠕動快、活動性大、小腸液含水分多，胃壁厚后且蠕動較快、解剖性固定較少，因此結(jié)腸最易受到熱損傷、之后依次為小腸、胃。腹部術(shù)后易導(dǎo)致胃腸道粘連，消融治療時胃腸道損傷的危險性增加。

2. 治療：胃腸道穿孔時，禁食、水，胃腸減壓及外科修補(bǔ)手術(shù)。

3. 預(yù)防：精準(zhǔn)定位是預(yù)防胃腸道損傷的關(guān)鍵。治療時合理設(shè)定消融參數(shù)，并可結(jié)合人工氣腹、化學(xué)消融或在腫瘤與胃腸道間注入生理鹽水進(jìn)行保護(hù)。

【病例】

男， 46 歲，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，腹部 CT 示病灶位于肝第 V 段，腫瘤浸潤并突入升結(jié)腸， TACE 術(shù)后 2 周行 RFA ，采用單極多尖端伸展型射頻電極針行多次疊加 RFA ，末次 RFA 術(shù)中及術(shù)后即刻 CT 掃描病灶內(nèi)可見少量氣體。術(shù)后 1 天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 39 ℃，急診 CT 示腫瘤消融區(qū)與結(jié)腸相通；結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸肝曲腔內(nèi)腫物呈環(huán)形生長，致腸腔狹窄，腫物表面凹凸不平，覆有黃苔并有充血、水腫、壞死、出血，腫物邊緣見腸腔瘺口，有黑色腐爛液沿瘺口流出；及時予以經(jīng)皮穿刺置管引流，引流術(shù)后 1 個月患者行外科腸管吻合。相關(guān)圖片見（ ppt35 ）。

經(jīng)驗體會： 對于鄰近胃、小腸、結(jié)腸的腫瘤行 RFA 時，除需行增強(qiáng) CT 檢查外，還應(yīng)行胃鏡、小腸鏡及結(jié)腸鏡檢查，充分評估病灶是否已侵犯消化道。如果病灶尚未侵犯消化道，可予 RFA 治療，但術(shù)中應(yīng)采用穿刺針向病灶與消化道之間注入氣體或生理鹽水進(jìn)行保護(hù)；如果病灶已侵犯管壁或與之粘連但尚未侵及肌層，可結(jié)合無水乙醇消融，對鄰近胃腸道的腫瘤部分行化學(xué)消融，對其余部位行 RFA ；如果腫瘤已穿通胃腸道管壁全層，則應(yīng)在條件允許時先行外科腸管吻合。發(fā)生胃腸道穿孔后，應(yīng)及時置管引流，條件允許時行外科修補(bǔ)術(shù)。

（十）皮膚灼傷

1. 原因

（ 1 ）分散電極尺寸過小、不對稱粘貼或粘貼不實，一側(cè)分散電極脫落，或由于患者過于消瘦等原因可致皮膚灼傷；

（ 2 ）引導(dǎo)針與射頻電極針活性端（裸露端）接觸，致引導(dǎo)針穿刺路徑所經(jīng)過的組織及穿刺點(diǎn)局部皮膚灼傷。皮膚灼傷如（ ppt38 ）圖片所示。

2. 治療：可應(yīng)用燙傷膏、百多邦、紅霉素軟膏等，并預(yù)防局部感染。

3. 預(yù)防：分散電極兩側(cè)對稱牢固粘貼；分散電極局部生理鹽水冷卻；一側(cè)分散電極過熱時及時查找原因；及時回撤引導(dǎo)針，避免其與射頻電極針活性端（裸露端）接觸。

（十一）心包填塞

1. 原因：引導(dǎo)針、射頻電極針穿刺時及單極伸展型射頻電極針在展開子針時損傷心包及心臟。

2. 治療：立即行心包穿刺置管引流。

3. 預(yù)防：對于鄰近心臟的肝內(nèi)病灶，穿刺時須格外小心，無論引導(dǎo)針還是射頻電極針均須分步進(jìn)針，在開始消融治療前一定要行 CT 掃描，避免心包及心臟損傷。

【病例】

女， 74 歲，肝病史 39 年，采用單極多尖端伸展型射頻電極針對肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌行 RFA 治療；消融肝第 III 段腫瘤時，在展開射頻電極針子針時，其中 2 枚子針刺入心包腔， CT 掃描示心包腔出現(xiàn)少量積液并逐漸增多；數(shù)分鐘后患者開始出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紫，頸靜脈怒張，血壓下降，脈搏加快等心包填塞的癥狀和體征，心電監(jiān)護(hù)顯示 T 波倒置。

緊急行 DSA 引導(dǎo)心包穿刺置管引流，術(shù)中抽出紅色液體 400ml 后引流液變清亮，患者心包填塞癥狀及體征消失；術(shù)后給予支持、營養(yǎng)治療，每天以抗生素鹽水行心包腔沖洗，每日引流量約 150ml 。術(shù)后 1 周患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達(dá) 38.2 ℃），白細(xì)胞 11.2 × 10 9 /L ，中性粒細(xì)胞比例為 87 ％，引流管無明顯液體引出， CT 檢查示心包內(nèi)仍有少量積液，出現(xiàn)雙側(cè)中量胸腔積液，兩肺局限性肺不張，再將引流管予以更換，換管后引流通暢，并繼續(xù)每日采用抗生素沖洗引流管 1 次。術(shù)后第 10 天患者體溫、血象恢復(fù)正常，術(shù)后 2 周引流管日引流量不足 10ml ，將引流管予以關(guān)閉， 3 天后 CT 復(fù)查示心包積液消失，患者無不適癥狀，將引流管拔除；術(shù)后 2 個月增強(qiáng) CT 復(fù)查，未見心包積液。心包填塞征象圖如（ ppt43 ）圖片所示。

經(jīng)驗教訓(xùn)： ①術(shù)前充分閱讀患者增強(qiáng) CT/MRI 圖像，詳細(xì)了解病灶與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系；②應(yīng)用單極多尖端伸展型射頻電極針時，一定要在 CT 掃描證實主針位置正確后再將子針逐步展開，開始治療欠須再行 CT 掃描確認(rèn)子針位置正確；③發(fā)生心包損傷后應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)心包積液并有增多趨勢應(yīng)立即穿刺引流；④引流穿刺點(diǎn)宜選擇劍突下經(jīng)心包膈面進(jìn)入心包腔，待穿刺針進(jìn)入心包腔后，推注少量造影劑稀釋液證實后，再依次引入微導(dǎo)絲、鞘管、超滑導(dǎo)絲及引流管，宜采用具有側(cè)孔的豬尾形引流管；⑤每日應(yīng)采用抗生素進(jìn)行沖洗，一旦出現(xiàn)引流管引流不暢，應(yīng)及時更換，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、血象升高、引流液渾濁，應(yīng)按敗血癥處理；⑥引流期間應(yīng)持續(xù) 24 小時心電監(jiān)護(hù)；⑦待引流液少于 10ml 后，可將引流管關(guān)閉， 3 天后行 CT 復(fù)查，證實無心包積液后將其拔除。

（十二）針道種植轉(zhuǎn)移

1. 原因：腫瘤分化差；撤針或調(diào)針時針道消融不充分；引導(dǎo)針穿刺至病灶內(nèi)撤出時也可能引起針道種植轉(zhuǎn)移。

2. 治療：可尋找種植轉(zhuǎn)移灶的供血動脈進(jìn)行栓塞，也可行射頻消融或化學(xué)消融；消融治療皮下種植轉(zhuǎn)移瘤時須將周圍皮膚聚攏并采用冷生理鹽水保護(hù)局部皮膚。

3. 預(yù)防：射頻電極針撤針及調(diào)整位置時須充分消融針道；術(shù)中一旦射頻電極針進(jìn)入病灶，如需調(diào)整位置，須先消融一定時間再進(jìn)行調(diào)整。

【病例】

男， 53 歲，肝第Ⅶ段巨塊型肝癌采用單極多尖端伸展型射頻電極針行 RFA ，術(shù)后 6 個月 CT 復(fù)查發(fā)現(xiàn)射頻電極針穿刺部位皮下出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；采用 1.0cm 活性端的單極內(nèi)冷型單束射頻電極針行轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) RFA ，術(shù)后 10 個月 CT 復(fù)查顯示轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)完全消融，未見殘余及新發(fā)病灶。相關(guān)圖片見（ ppt48）。

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