【連載】CT引導(dǎo)肝臟腫瘤消融治療及并發(fā)癥監(jiān)控-4常見肝臟腫瘤的CT表現(xiàn)

常見肝臟腫瘤的CT表現(xiàn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 崔雄偉

一、肝臟的大體解剖

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器和最大的消化腺，負(fù)責(zé)蛋白質(zhì)、糖、脂肪的合成與分解，同時具有分泌膽汁、解毒、吞噬及防御等重要功能。肝臟呈赤褐色，質(zhì)地柔軟而脆弱，易受外力沖擊而破裂，從而引起腹腔大出血。在成年男性肝的重量約 1200 ～ 1500g ，約占體重的 l/50 ～ 1/40 。胎兒和新生兒的肝相對較大，重量可達(dá)體重的 1/20 ～ 1/16 ，體積甚至可占腹腔容積的一半以上。肝的絕對重量以 26 ～ 40 歲時最重，以后逐漸減輕。肝的左右徑約為 25cm ，前后徑約為 15cm ，上下徑約 16cm 。肝的血液供應(yīng)十分豐富，為肝動脈和門靜脈雙重供血，二者分別約占肝臟血液供應(yīng)的 25% 和 75% 。

（一）肝臟的形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系

肝呈不規(guī)則楔形，分為上、下 2 面，前、后、左、右 4 緣。肝大部分位于右季肋區(qū)和上腹部，小部分位于左季肋區(qū)。肝前面大部分被肋骨所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間，有一小部分露出于劍突之下，直接與腹前壁相接觸。肝上面膨隆，與膈相接觸，又稱膈面，膈上有右側(cè)胸膜腔、右肺及心臟等。膈面后部沒有腹膜被覆的部分稱裸區(qū)。肝下面凹凸不平，鄰接一些腹腔器官，又稱為臟面。

肝右葉下面前部與結(jié)腸右曲鄰接，中部近肝門處鄰接十二指腸上曲、后部鄰接右腎上腺和右腎。肝左葉下面與胃前壁相鄰，后上方鄰接食管腹部。肝上界與膈穹窿一致，肝下界與肝前緣一致，右側(cè)與右肋弓一致，中部超出劍突下約 3cm ，左側(cè)被肋弓掩蓋。故在體檢時，在右肋弓下不能觸及肝。若能觸及則應(yīng)考慮為病理性肝腫大。肝借鐮狀韌帶和冠狀韌帶連于膈下面和腹前壁，因而在呼吸時，可隨膈上下移動。平靜呼吸時，肝上下移動范圍為 2 ～ 3cm 。

（二）肝臟的分葉與分段

1. 肝葉：如（ ppt7 ）圖片所示，肝按外形可分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉。一般以膽囊窩與下腔靜脈的連線為界分為肝左、右葉。以肝縱裂或圓韌帶裂為界再將左肝分為內(nèi)側(cè)段及外側(cè)段。經(jīng)門靜脈與下腔靜脈之間向內(nèi)突出的肝組織為尾葉。

2. 肝段： 一般采用 Couinaud 肝臟分段法，將肝臟分為 8 段，如（ ppt9 ）圖片所示。該法依據(jù) Glisson 系統(tǒng)在肝內(nèi)的分布情況提出。任一肝段的血液供應(yīng)和膽汁引流都是獨(dú)立的，這允許單獨(dú)切除指定肝段，同時不損害或改變剩余肝實(shí)質(zhì)的血液循環(huán)。具體為肝中靜脈將肝分為左葉和右葉；肝左靜脈分左葉為左肝內(nèi)、外側(cè)段；肝右靜脈分右葉為右肝前、后段；這 4 個段又以門靜脈左、右分支主干為界分為上、下段。各段以羅馬數(shù)字進(jìn)行編號： I 段為肝尾葉， II 段為肝左葉上外側(cè)段， III 段為肝左葉下外側(cè)段， IV 段為肝左葉內(nèi)側(cè)段， V 段為肝右葉前下段， VI 段為肝右葉后下段， VII 段為肝右葉后上段， VIII 段為肝右葉前上段。此 8 個肝段從前面觀呈順時針方向排列，從足側(cè)向頭側(cè)觀時它們繞著下腔靜脈呈逆時針方向排列。

（三）肝的血管和膽管

肝內(nèi)有 4 套管道系統(tǒng)，即門靜脈、肝靜脈、肝動脈和肝內(nèi)膽管，并形成兩個系統(tǒng)，即 Glisson 系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。肝內(nèi)門靜脈、肝固有動脈和肝內(nèi)膽管的各級分支在肝內(nèi)的走行、分布基本一致，并被 Glisson 鞘包繞共同組成 Glisson 系統(tǒng)。肝固有動脈左、右支，肝內(nèi)膽管左、右支，肝門靜脈左、右支和肝的神經(jīng)、淋巴管等組織出入肝臟的部位，被稱為第一肝門。出入肝門的上述結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞，構(gòu)成肝蒂，肝蒂中主要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系為：肝內(nèi)膽管左、右支居前，肝固有動脈左、右支居中，肝門靜脈左、右支居后。肝右、中、左 3 支肝靜脈主干在肝頂部引流注入下腔靜脈，此處為第二肝門。部分尚有第三肝門，為副肝靜脈注入下腔靜脈處；副肝靜脈的變異很大，粗細(xì)不等。

二、常見肝腫瘤 CT 表現(xiàn)

目前多排螺旋 CT 在國內(nèi)二、三級醫(yī)院已經(jīng)相當(dāng)普及，其具有掃描速度快及容積掃描的優(yōu)點(diǎn)，一次屏氣即可完成全腹掃描，同時利用肝雙重血供特點(diǎn)進(jìn)行動脈期、門靜脈期、平衡期或延遲期增強(qiáng)掃描，另外利用容積數(shù)據(jù)還可行冠狀位、矢狀位、斜位等多平面重建，并可行包括肝動脈、肝門靜脈系統(tǒng)及肝靜脈在內(nèi)的腹部大血管重建及肝體積測量等圖像的后處理工作，為臨床診治提供更加豐富的信息。

對可疑肝腫瘤患者行 CT 檢查， “ 平掃 + 三期增強(qiáng)掃描 ” 是必須的，這種掃描方式不但可增加病灶檢出率，更有利于病灶性質(zhì)的確定。三期增強(qiáng)掃描，造影劑總量按 1.5ml/kg 體重計(jì)算，靜脈注射造影劑的速率為（ 3 ～ 4 ） ml/s ，一般動脈期在注藥后延遲 20 ～ 30s 進(jìn)行圖像采集，門靜脈期延遲 50 ～ 60s ，平衡期延遲 110 ～ 120s ，在行肝血管瘤與其他腫瘤鑒別診斷時，可延遲 5 ～ 10 分鐘，甚至更長時間。

（一） 肝癌的 CT 表現(xiàn)

肝癌根據(jù)其組織學(xué)來源主要分為肝細(xì)胞癌（ hepatocellular carcinoma, HCC ）、膽管細(xì)胞癌（ cholangiocellular carcinoma ）和混合性肝癌３種類型。大體及影像學(xué)上也分為 3 型：巨塊型肝癌、結(jié)節(jié)型肝癌和彌漫型肝癌。一般將直徑小于 3cm 的單發(fā)病灶或直徑之和不超過 3cm 的 2 個病灶稱為小肝癌。（ ppt14-16 ）圖片顯示的是肝臟結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌的 CT 表現(xiàn)。

1. 肝細(xì)胞癌

（ 1 ）平掃：巨塊型 HCC 可占據(jù)肝一葉的大部分或一整葉甚或多葉，邊界清晰或不清晰，因病灶內(nèi)部發(fā)生壞死、出血、鈣化或脂肪變性，密度往往不均；周圍常有衛(wèi)星灶。結(jié)節(jié)型 HCC 可為單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)；病灶常呈類圓形，與周圍肝組織界限清晰，部分病灶周圍可見完整或不完整的低密度假包膜；內(nèi)部密度亦常不均勻。彌漫型 HCC 表現(xiàn)為彌漫型性小結(jié)節(jié)，平掃常難以清晰顯示。一般可見肝彌漫性腫大，肝硬化及門靜脈瘤栓形成。

（ 2 ）增強(qiáng)掃描：典型表現(xiàn)為對比劑的 “ 快進(jìn)快出 ” ，具體描述如下：

1 ）動脈期 HCC 病灶絕大多數(shù)都可見到明顯強(qiáng)化。巨塊型 HCC 及較大的結(jié)節(jié)型 HCC 幾乎均表現(xiàn)為欠均勻強(qiáng)化，往往周邊部分明顯強(qiáng)化而中心因壞死、出血或脂肪變性等而無強(qiáng)化，部分病灶內(nèi)可見較明顯強(qiáng)化的分隔狀存活腫瘤組織。腫瘤與周圍肝實(shí)質(zhì)分界多較清晰，但浸潤型 HCC 與周圍肝實(shí)質(zhì)分界多較模糊；部分病灶內(nèi)可見動 - 靜脈分流及增粗的腫瘤供血動脈。小 HCC 少數(shù)在動脈期無明顯強(qiáng)化，多數(shù)有強(qiáng)化表現(xiàn)，強(qiáng)化均勻或不均勻，后者主要呈腫瘤中心點(diǎn)狀強(qiáng)化或邊緣全部或部分強(qiáng)化。

2 ）門靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯而腫瘤病灶密度開始下降，因此大多數(shù)病灶呈低密度。巨塊型 HCC 及大結(jié)節(jié)型 HCC 的邊界較平掃及動脈期更為清楚，有時還可顯示完整或不完整包膜。病灶密度往往不均勻，其內(nèi)常出現(xiàn)更低密度的壞死或出血區(qū)。小 HCC 多數(shù)呈低密度，少數(shù)呈等密度，個別呈高密度。

3 ）平衡期肝實(shí)質(zhì)進(jìn)一步增強(qiáng)，密度較門靜脈期繼續(xù)升高，而大部分 HCC 病灶密度較門靜脈期進(jìn)一步下降，因而在此期 HCC 多表現(xiàn)為境界較為清晰的低密度，同時假包膜的顯示率高于動脈期及門靜脈期。

4 ）其他 CT 表現(xiàn)包括

① 靜脈受侵及癌栓形成，門靜脈受侵主要累及門靜脈分支，也可侵犯門靜脈主干。門靜脈癌栓形成可見于門靜脈段級分支、門靜脈左、右支或門靜脈主干，少數(shù)可延伸至肝外門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈。另外，巨塊型 HCC 伴肝靜脈和下腔靜脈受侵及癌栓形成也不少見，癌栓向上生長甚至可至右心房。

② 膽道受侵或瘤栓形成，膽道受侵可引起膽道擴(kuò)張，膽管內(nèi)瘤栓也不少見。

③ 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，巨塊型 HCC 及結(jié)節(jié)型 HCC 均可經(jīng)門靜脈或肝動脈途徑發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶 CT 表現(xiàn)基本與原發(fā)灶相同。

④ 破裂出血，平掃即可清晰顯示，一般無需增強(qiáng)掃描，新鮮出血表現(xiàn)為病灶內(nèi)高密度片狀影，也可呈腹腔內(nèi)廣泛性出血，還可形成肝被膜下血腫，多呈新月形。

⑤ 肝硬化，相當(dāng)常見，可見肝體積縮小，各葉比例失調(diào)，肝裂增寬，肝實(shí)質(zhì)密度不均勻及脾臟增大；增強(qiáng)掃描可見肝內(nèi)、外門靜脈迂曲增寬及胃底、脾門區(qū)域側(cè)枝循環(huán)形成等門靜脈高壓征象。

⑥ 肝外浸潤及轉(zhuǎn)移，腫瘤可直接浸潤?quán)徑M織器官，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移及腹膜種植轉(zhuǎn)移；肝癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，當(dāng)腫瘤增大至一定程度極易發(fā)生破裂出血而致患者死亡。

2. 膽管細(xì)胞癌

指發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，多發(fā)生在肝內(nèi)末梢膽管，不包括發(fā)生在左、右肝管和膽總管的膽管癌。

（ 1 ）平掃一般表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的較均勻低密度病灶，部分病灶內(nèi)可見高密度鈣化影。

（ 2 ）增強(qiáng)掃描動脈期、門靜脈期及平衡期可見腫瘤邊緣輕～中度環(huán)形強(qiáng)化；部分病例門靜脈晚期及平衡期腫瘤可表現(xiàn)為邊緣低密度，而中心呈相對高密度。有時還可見腫瘤周邊小的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，病灶周圍可見衛(wèi)星灶。 2cm 以下的較小腫瘤常不能顯示上述增強(qiáng)掃描特征，只可見整個病灶輕度強(qiáng)化，與 HCC 難于鑒別。

（ ppt26 ）圖片顯示的是膽管細(xì)胞癌的 CT 表現(xiàn)。

3. 混合 型肝癌

兼有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌的特點(diǎn)，一般以其中之一為主。

4. 肝臟其它惡性腫瘤

除原發(fā)性肝癌之外，肝臟原發(fā)惡性腫瘤還包括惡性上皮性腫瘤（例如血管肉瘤、惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤、未分化肉瘤、橫紋肌肉瘤、其他原發(fā)性肉瘤及肝臟原發(fā)性淋巴瘤等）以及肝母細(xì)胞瘤等。因上述腫瘤均為罕見腫瘤，主要靠病理診斷。

肝母細(xì)胞瘤是一種具有多種分化方式的惡性胚胎性腫瘤，由類胎兒上皮性肝細(xì)胞、胚胎性細(xì)胞以及分化的間葉成分（包括骨樣基質(zhì)、纖維結(jié)締組織和橫紋肌纖維等）組成。肝母細(xì)胞瘤 80 ％單發(fā)，其中一半以上位于肝右葉，其余 20 ％多發(fā)。肝母細(xì)胞瘤具有多種組織學(xué)類型并且不同病例所占比例各不相同， CT 表現(xiàn)依組織學(xué)類型不同而不同，中央多有缺血壞死，如（ ppt30 ）圖片所示。

（二） 肝轉(zhuǎn)移瘤 CT 表現(xiàn)

全身任何器官、臟器的惡性腫瘤均可通過淋巴及血液途徑轉(zhuǎn)移至肝臟。

平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等的圓形或類圓形低密度腫塊，少數(shù)可單發(fā)。腫塊邊緣常不清晰，密度一般較均勻，低于或等于肝實(shí)質(zhì)，瘤內(nèi)發(fā)生鈣化或新鮮出血時可見高密度，發(fā)生壞死、囊變則可見中央?yún)^(qū)更低密度。

大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描一般強(qiáng)化不明顯，密度低于周圍肝實(shí)質(zhì)。動脈期腫瘤常表現(xiàn)為不規(guī)則邊緣強(qiáng)化，門靜脈期表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化，平衡期對比劑消退呈相對低密度。部分腫瘤增強(qiáng)掃描呈所謂的“牛眼征”，即中央呈無強(qiáng)化的低密度，邊緣呈強(qiáng)化的高密度，周圍為低密度水腫帶。少數(shù)富血供轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，密度與周圍肝實(shí)質(zhì)類似，病灶境界反而不如平掃清晰。

（ ppt32 ）圖片顯示的是肝轉(zhuǎn)移瘤的 CT 表現(xiàn)。

（三）肝血管瘤 CT 表現(xiàn)

肝血管瘤是最常見的肝良性腫瘤，大多數(shù)為海綿狀血管瘤，少數(shù)為毛細(xì)血管瘤，女性多見， 90% 單發(fā)， 10% 多發(fā)。

平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)境界清晰的圓形或類圓形低密度腫塊， CT 值約 30HU 左右。

增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn) “ 早出晚歸 ” 特征。動脈期腫瘤邊緣開始出現(xiàn)斑狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，密度高于周圍肝實(shí)質(zhì)，接近同層大血管密度，門靜脈期腫瘤邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化區(qū)相互融合，并向腫瘤中央擴(kuò)展，同時密度逐漸下降但一般仍高于周圍肝實(shí)質(zhì)；數(shù)分鐘（ 5 ～ 10 分鐘，或更長時間）后的延遲掃描，可見整個腫瘤均勻強(qiáng)化或呈均勻強(qiáng)化趨勢，密度高于或等于周圍肝實(shí)質(zhì)。部分腫瘤中央可見無強(qiáng)化的不規(guī)則低密度區(qū)，代表纖維化或血栓。

（ ppt34 ）圖片顯示的是肝血管瘤的 CT 表現(xiàn)。

（四）肝囊腫 CT 表現(xiàn)

肝囊腫為先天性囊性病變，是比較常見的肝良性腫瘤，可多發(fā)，也可單發(fā)；較大肝囊腫（直徑＞ 5cm ）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)上腹部脹痛等不適，鄰近肝邊緣的巨大囊腫存在發(fā)生破裂、出血的可能

平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清晰，囊內(nèi)密度均勻， CT 值為 0 ～ 20HU 。囊內(nèi)發(fā)生出血時，密度增高， CT 值可超過 20HU ；增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化，在周圍強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)襯托下境界更加清楚。

（ ppt36 ）圖片顯示的是肝囊腫的 CT 表現(xiàn)。

三、肝臟腫瘤消融治療的聯(lián)合治療模式

（一）消融治療聯(lián)合 TACE/TAE

對于肝癌來說，各種消融治療已成為無法手術(shù)切除肝癌首選的根治性治療方法，但各種消融治療都存在自身的局限性，而 TACE/TAE 作為應(yīng)用最為廣泛且成熟的姑息性治療方法，因部分腫瘤無包膜、乏血供、動脈及門靜脈雙重供血，側(cè)枝供血等諸多原因，使得單純 TACE/TAE 的遠(yuǎn)期療效往往不甚理想，同時多次 TACE 使得肝動脈變細(xì)甚至閉塞，腫瘤進(jìn)而尋找側(cè)枝血管為其供血，這使得動脈插管變得異常困難，并且反復(fù)多次 TACE/TAE 因損害正常肝實(shí)質(zhì)，易導(dǎo)致患者的肝功能明顯受損而無法耐受后續(xù)治療。將消融治療與 TACE/TAE 進(jìn)行聯(lián)合可以起到明顯的協(xié)同增效作用。

（二）消融治療聯(lián)合 PSE

近年來隨著微創(chuàng)介入治療的發(fā)展， RFA 或聯(lián)合 TACE/TAE 治療肝癌已得到普遍肯定，但由于原發(fā)性肝癌患者 80% 以上伴有肝硬化及脾功能亢進(jìn)（以下簡稱脾亢），再加上肝癌患者在 TACE 后的骨髓抑制，使外周血細(xì)胞進(jìn)一步降低，尤其是血小板明顯降低，往往使后續(xù)的微創(chuàng)介入治療無法進(jìn)行。通過對脾臟的部分栓塞在升高白細(xì)胞、血小板的同時并緩解門靜脈高壓、減輕食管胃底靜脈曲張、降低上消化道出血風(fēng)險、糾正脾功能亢進(jìn)并且保留部分脾臟及其正常免疫功能。 PSE 創(chuàng)傷小、痛苦少，特別是對于那些不能耐受手術(shù)切除或不愿行脾切除術(shù)的患者而言，是為一種較為安全有效的方法。

（三）消融治療聯(lián)合放射治療

放射治療可通過內(nèi)、外照射兩種方式進(jìn)行，外放射主要包括γ - 刀、 X- 刀、質(zhì)子刀和重粒子束等，內(nèi)照射可采用經(jīng)皮瘤內(nèi)植入放射性粒子或經(jīng)肝動脈灌注放射性核素標(biāo)記的栓塞劑進(jìn)行，隨著放療設(shè)備及技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)外照射均取得了較好的治療效果。

（四）消融治療聯(lián)合全身化療

肝癌細(xì)胞通常具有抗藥性，肝硬化患者對細(xì)胞毒性藥物通常耐受性很低，盡管近年隨著新藥的開發(fā)，不同藥物的全身化療方案對肝癌有一定療效，但是毒性反應(yīng)嚴(yán)重，并不能提高生存率。因此，我們在臨床工作中對于原發(fā)性肝癌在消融治療的同時不聯(lián)合全身化療，而對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、乳腺癌肝轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性肝癌針對原發(fā)腫瘤的類型有針對性地進(jìn)行全身化療。

（五）消融治療聯(lián)合基因治療

基因治療是指將人的正?；蚧蛴兄委熥饔玫幕蛲ㄟ^一定方式導(dǎo)入人體靶細(xì)胞以糾正基因缺陷或者發(fā)揮治療作用，從而達(dá)到治療疾病目的技術(shù)。廣義的基因治療是指利用基因藥物的治療，而通常說的狹義的基因治療是指用完整的基因進(jìn)行基因替代治療。

（六）消融治療聯(lián)合索拉菲尼等分子靶向治療藥物

已知肝癌的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因的突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在著多個關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向治療的理論基礎(chǔ)和重要的潛在靶點(diǎn)。以索拉非尼為代表的分子靶向治療藥物在控制腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

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