理飲湯（《醫(yī)方·治痰飲方》）——苓桂術甘湯法 治因心肺陽虛，致脾濕不升，胃郁不降，飲食不能運化精微，變?yōu)轱嬓?。停于胃口為滿悶，溢于膈上為短氣，漬滿肺竅為喘促，滯膩咽喉為咳吐黏涎。甚或陰霾布滿上焦，心肺之陽不能暢舒，轉(zhuǎn)郁而作熱?；蜿帤獗脐柾獬鰹樯頍?，迫陽氣上浮為耳聾。然必診其脈，確乎弦遲細弱者，方能投以此湯。
于術四錢 干姜五錢 桂枝尖二錢 炙甘草二錢 茯苓片二錢 生杭芍二錢 橘紅錢半 川厚樸錢半 服數(shù)劑后，飲雖開通，而氣分若不足者，酌加生黃芪數(shù)錢。
方中用桂枝、干姜，以助心肺之陽，而宣通之。白術、茯苓、甘草，以理脾胃之濕，而淡滲之（茯苓甘草同用最瀉濕滿）。
用厚樸者，葉天士謂：“厚樸多用則破氣，少用則通陽”，欲借溫通之性，使胃中陽通氣降，運水谷速于下行也。用橘紅者，助白術、茯苓、甘草以利痰飲也。至白芍，若取其苦平之性，可防熱藥之上僭（平者主降），若取其酸斂之性，可制虛火之浮游（《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥苦平，后世謂芍藥酸斂，其味實苦而微酸）。
且藥之熱者，宜于脾胃，恐不宜于肝膽，又取其涼潤之性，善滋肝膽之陰，即預防肝膽之熱也。況其善利小便，小便利而痰飲自減乎。
評論：張錫純自創(chuàng)“治痰飲方”有五：
首為理飲湯，
二是理痰湯，
三是龍蠔理痰湯，
四是健脾化痰丸，
五是期頤餅，
最后是治痰點天突穴法，
其寶貴經(jīng)驗，皆可效法。
對痰飲病論述最早、最為精詳而完備者是《金匱要略》第十二篇。
徐大椿評價說：“全部《內(nèi)經(jīng)》無一痰字，然世間痰飲之病最多，惟仲景大創(chuàng)厥論，而后萬世治痰之法始備?！保ā短m臺軌范》）仲景書痰飲病篇條文多、方子多，凡41條原文，文如旋螺，其文簡，其意隱，倒裝與省略，分析與錯綜。不下一番工夫，難以明了理法之精，方藥之妙。只要辨證準確，論治精當，大方、中方、小方，皆獲良效。
張錫純乃善師經(jīng)方大法者也。
其所制理飲湯顯然是師法經(jīng)方苓桂術甘湯而成。
苓桂術甘湯見于《傷寒論》第67條，又見于《金匱要略》第十二篇第16條，為治療痰飲病大法“病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方之一。 理飲湯于苓桂術甘湯加干姜并重用，治重于中焦脾胃、上焦心肺陽虛者，故張氏明確其主脈“確乎弦遲細弱”，并加小量杭芍、橘紅、厚樸，皆輔助之藥。
張氏對理飲湯適應之病機、證候，分析得層次分明，對方義的解釋很明白，體現(xiàn)了方制君臣佐使之周到，從中可領會良醫(yī)治病如良相治國之智慧。
【醫(yī)案】
1.胸悶發(fā)熱喘作
一婦人，年四十許。胸中常覺滿悶發(fā)熱，或旬日，或浹辰之間，必大喘一兩日。醫(yī)者用清火理氣之藥，初服稍效，久服轉(zhuǎn)增劇。后愚診視，脈沉細幾不可見。病家問：系何病因？愚曰：此乃心肺陽虛，不能宣通脾胃，以致多生痰飲也。人之脾胃屬土，若地輿（yú，疆域）然。心肺居臨其上正當太陽部位（膈上屬太陽，觀《傷寒論》太陽篇自知），其陽氣宣通，若日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷，實借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便。清升濁降，痰飲何由而生？惟心肺陽虛，不能如離照當空，脾胃即不能借其宣通之力，以運化傳送，于是飲食停滯胃口，若大雨之后，陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生矣。痰飲既生，日積月累，郁滿上焦則作悶；漬滿肺竅則作喘；阻遏心肺陽氣，不能四布則作熱。醫(yī)者不識病源，猶用涼藥清之，勿怪其久而增劇也。遂為制此湯。服之一劑，心中熱去，數(shù)劑后轉(zhuǎn)覺涼甚。遂去白芍，連服二十余劑，胸次豁然，喘不再發(fā)。 評論：此例案語將上焦心肺與中焦脾胃，比作“日麗中天暖光下照”的生理關系與病理變化，把抽象的中醫(yī)理論與人們的生活實踐相聯(lián)系，則中醫(yī)不再是“玄學”，而是實實在在的自然科學。
2.痰飲陰證似陽
一婦人，年三十許。身體素豐。胸中痰涎郁結，若礙飲食，上焦時覺煩熱。偶服礞石滾痰丸有效，遂日日服之。初則飲食加多，繼則飲食漸減，后則一日不服，即不能進飲食。又久服之，竟分毫無效，日僅一餐，進食少許，猶不能消化。且時覺熱氣上騰，耳鳴欲聾，始疑藥不對證。求愚診治，其脈象浮大，按之甚軟。愚曰：此證心肺陽虛，脾胃氣弱，為服苦寒攻瀉之藥太過，故病證脈象如斯也。擬治以理飲湯。病家謂，從前醫(yī)者，少用桂附，即不能容受，恐難再用熱藥。
愚曰：桂附原非正治心肺脾胃之藥，況又些些用之，病重藥輕，宜其不受。若拙擬理飲湯，與此證針芥相投，服之必無他變。若畏此藥，不敢輕服，單用干姜五錢，試服亦可。病家依愚言，煎服干姜后，耳鳴即止，須臾覺胸次開通。繼投以理飲湯，服數(shù)劑，心中亦覺涼甚。將干姜改用一兩，又服二十余劑，病遂除根。
評論：“效不更方”，此臨證是否變法更方的原則之一。但任何原則都不可盲目死守。此案服礞石滾痰丸之過程，就是不知辨證，盲目死守“效不更方”的深刻教訓。張錫純變攻瀉之藥為溫化之方，特別是干姜試服之奇效，體現(xiàn)了良醫(yī)之本色！
3.寒飲結胸
一婦人，年四十許。上焦?jié)M悶煩躁，思食涼物，而偶食之，則滿悶益甚。且又黎明泄瀉，日久不愈，滿悶益甚，將成臌脹。屢次延醫(yī)服藥，多投以半補半破之劑，或佐以清涼，或佐以收澀，皆分毫無效。后愚診視，脈象弦細而遲。知系寒飲結胸，阻塞氣化。欲投以理飲湯，病家聞而遲疑，似不敢服。亦俾先煎干姜數(shù)錢服之，胸中煩躁頓除。為其黎明泄瀉，遂將理飲湯去厚樸、白芍，加生雞內(nèi)金錢半，補骨脂三錢，連服十余劑，諸病皆愈。 評論：此案煩躁似實，晨瀉似虛，疑似之間識證不明，不得已只有“以半補半破之劑”
雜藥亂投，此平庸之醫(yī)敷衍了事，遺害病人之過也！張錫純以理飲湯去厚樸、白芍之苦泄酸斂，加雞內(nèi)金助脾之消化，加補骨脂壯火益土，總為溫化寒飲以治泄瀉著想。
4.寒飲凝結
一婦人，年近五旬，常覺短氣，飲食減少。屢次延醫(yī)服藥，或投以宣通，或投以升散，或投以健補脾胃，兼理氣之品，皆分毫無效。浸至飲食日減，羸弱不起，奄奄一息，病家亦以為不治之證矣。后聞愚在其鄰村，屢救危險之證，復延愚診視。其脈弦細欲無，頻吐稀涎。詢其心中，言覺有物堵塞胃口，氣不上達，知其為寒飲凝結也。遂投以理飲湯，方中干姜改用七錢，連服三劑，胃口開通。又覺呼吸無力，遂于方中加生黃芪三錢，連服十余劑，病痊愈。
方書謂，飲為水之所結，痰為火之所凝，是謂飲涼而痰熱也。究之飲證亦自分涼熱，其熱者，多由于憂思過度，甚則或至癲狂，雖有飲而恒不外吐；其涼者，則由于心肺陽虛，如方名下所言種種諸情狀。
且其證，時吐稀涎，常覺短氣，飲食廉少，是其明征也（后世謂痰之稀者為飲，稠者為痰，與《金匱》所載四飲名義不同）。
評論：以上兩個案例證候雖有區(qū)別，但皆為“寒飲”為患則一，皆為《傷寒論》所述寒實結胸之類，
三物白散（桔梗、巴豆、貝母）為主治之方。仲景之方攻逐寒飲峻猛，難于駕馭；張氏理飲湯則較為平妥，易于掌握。二者于臨床可以互補，以應對具體病情。 5.抽搐特發(fā) 邑，韓蕙圃，醫(yī)學傳家，年四十有四，偶得奇疾。臥則常常發(fā)搐，旋發(fā)旋止，如發(fā)寒戰(zhàn)之狀，一呼吸之間即愈。即不發(fā)搐時，人偶以手撫之，又輒應手而發(fā)。自治不效，廣求他醫(yī)治療皆不效。留連半載，病勢浸增。后愚診視，脈甚弦細。詢其飲食甚少，知系心肺脾胃陽分虛憊，不能運化精微以生氣血。血虛不能榮筋，氣虛不能充體，故發(fā)搐也。必發(fā)于臥時者，臥則氣不順也。人撫之而輒發(fā)者，氣虛則畏人按也。授以理飲湯方，數(shù)劑，飲食加多，搐亦見愈。二十劑后，病不再發(fā)。 評論：以上案例，確為“奇疾”，張氏診治，體現(xiàn)了其高明之處。
這五則案例，可謂醫(yī)案之經(jīng)典者。
平心而論，五則案例病情之假象
（如例一之“胸中常覺滿悶發(fā)熱”；例二之“上焦時覺熱”；
例三之“上焦?jié)M悶煩躁”）與發(fā)病之奇特（如例四之“有物堵塞胃口”；
例五之臥則搐發(fā)及手撫亦發(fā)），確為正確診斷帶來難度。
張錫純辨證準確的關鍵立足憑脈辨證，
如例一“脈沉細幾不可見”；
例三“脈弦細而遲”；例四“脈弦細欲無”；例五“脈甚弦細”。這四例的脈象有一個共同點——虛（三例脈弦細，四例脈皆細）。
例二“脈象浮大，按之甚軟”，此貌似有余，本質(zhì)不足之象。五則案例的脈象特點用一句經(jīng)典語言來概括，即“脈大為勞，極虛亦為勞”（《金匱要略》虛勞病篇第3條）。
徐大椿說：“虛實之要，莫逃于脈?！碧搶嵜鞔_，則掌握了正確診治的大方向。五例患者張錫純皆以理飲湯為主方治之并取得良效，這體現(xiàn)了張氏深厚的理論功底與豐富的臨床經(jīng)驗。
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